Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO UNICO per la selezione e il reclutamento di docenti tutor, esperti e figure aggiuntive per la realizzazione dei percorsi formativi nell’ambito del progetto dal titolo InclusivaMente 2.0 – codice ESO4.6.A4.A-FSEPNLO-2025-1021 - CUP H54D25006390007
(allegare copia documento d’identità in corso di validità)
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO PAPA GIOVANNI XXIII
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ______________________________ residente a ________________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _________________________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________, in qualità di _________________________________ 
[indicare se il partecipante rientra tra il personale interno alla Istituzione scolastica, se appartiene ad altra Istituzione scolastica, ovvero se è dipendente di altra P.A., o se è esperto esterno]

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per la selezione e il reclutamento di docenti tutor ed esperti per la realizzazione dei percorsi formativi nell’ambito del progetto dal titolo UNA SCUOLA PER TUTTI – codice ESO4.6.A1.B-FSEPN-LO-2024-249
In particolare, si candida per il seguente ruolo e la/le seguente/i attività*:
Candidatura	In qualità di	Titolo modulo e Attività	Ore	Destinatari	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 6. 153348 - PALLAVOLO: GIOCO DI SQUADRA E BENESSERE	30	n° 16 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 7. 153350 - BASKET IN GIOCO: DIVERTIMENTO, SQUADRA E AMICIZIA!	30	n° 16 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 8. 153356 - SIRENE E TRITONI: SICUREZZA, DIVERTIMENTO E BENESSERE IN ACQUA	30	n° 16 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 9. 153358 - SCOPRI CHI SEI: TEATRO ED ESPRESSIVITÀ CORPOREA	15	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 10. 153360 - CONOSCI, VIVI, PROMUOVI IL TUO TERRITORIO	15	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 11. 153364 -ATELIER DE THÉÂTRE EN FRANÇAIS	30	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 12. 153369 - LIBRO D’ARTISTA	30	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 13. 153372 - SCACCHI: STRATEGIA, RIFLESSIONE E CREATIVITÀ	30	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 14. 153383 - INFORMATICA: CREATIVITÀ DIGITALE E PENSIERO COMPUTAZIONALE	30	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
	•	Esperto
•	Tutor	Modulo 15. 154055 - CIAK SI GIRA! BOOKTRAILER PER LEGGERE E CREARE	30	n° 15 alunni scuola secondaria I° ciclo	
*Si rammenta che, ai sensi delle disposizioni dell’Avviso, in caso di candidatura per più ruoli (ad esempio, tutor ed esperto), è obbligatorio presentare un’istanza separata per ciascun ruolo di interesse.
La mancata presentazione di istanze distinte comporterà l’esclusione del candidato dalle procedure di selezione relative ai ruoli per i quali non sia stata regolarmente trasmessa la candidatura specifica.
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa relativa alla privacy presente nell’avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il/la sottoscritto/a 
DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’Avviso e, nello specifico, di: 
1.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
2.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
3.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
4.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
5.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
6.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali [o se sì a quali]; 
7.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
8.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
9.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
a.	ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;
11.	essere in possesso di un'identità digitale (SPID) attivo, requisito obbligatorio per l’accesso alla piattaforma ministeriale ai fini della partecipazione al presente avviso.
Per i punti successivi, il personale che intende candidarsi per i moduli 11, 12 o 13 è tenuto a selezionare la casella corrispondente al modulo prescelto. La selezione della casella costituisce requisito necessario ai fini dell’autodichiarazione, ai sensi del D.P.R. 445/2000, del possesso del requisito specificamente richiesto per lo svolgimento del ruolo di esperto nel relativo modulo, così come previsto dall’avviso di selezione:
•	per il Modulo 11. 153364 -ATELIER DE THÉÂTRE EN FRANÇAIS, il sottoscritto dichiara di possedere comprovata esperienza di attore/attrice e realizzazione di piccoli spettacoli con ragazzi della scuola secondaria di primo grado con il corpo, con la voce, con lo spazio e la musica;
•	per il Modulo 12. 153369 - LIBRO D’ARTISTA, il sottoscritto dichiara di possedere comprovata esperienza nella progettazione e costruzione di libri d’artista;
•	per il Modulo 13. 153372 - SCACCHI: STRATEGIA, RIFLESSIONE E CREATIVITÀ, il sottoscritto dichiara di essere Istruttore FSI (Federazione Scacchistica Italiana

Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, [eventuale, ove il presente documento non sia sottoscritto digitalmente] nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________