Allegato 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) 

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________
(Cognome) (Nome) 
Nato a ______________________________________________(_____) il_______________________________ 
(luogo) (prov) 
Residente a _______________________________________(_______) in Via __________________n._________ 
(luogo) (prov) (indirizzo) 
C. F. _______________________________________________________ 
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, 
DICHIARA 
□ di essere cittadino Italiano(oppure)_________________________________________________________________________ 
□ di godere dei diritti civili e politici__________________________________________________________
□ di essere iscritto nell’albo o elenco_________________________________ dal ____________________
□ di svolgere la professione di ____________________________________________________________ 
□ di appartenere all’ordine professionale_____________________________________________________ 
□ titolo di studio posseduto__________________________________________________ rilasciato dalla 
Scuola/Università 
_____________________________________di_____________________________il _________________
□ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica 

___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
□ stato di disoccupazione; 
□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 

□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 
                                                                                                        Il DICHIARANTE
_____________________________                            ______________________________                                                
         (luogo, data)  

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. I dati raccolti nell’ambito della presente procedura saranno trattati ai sensi del Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali (RGPD – U.E 679/2016) esclusivamente nell’ambito della gara. 

Data______________  	       Firma  ___________________________________________