Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto Comprensivo n. 5 di Imola

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI REFERENTE ALLA VALUTAZIONE - TUTOR – ESPERTO “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico AOODGEFID n. 3340 del 23/03/2017 PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO PON/FSE 10.2.5A-FSEPON-EM-2018-186 – Titolo “Potenziamento delle competenze di cittadinanza globale”.

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

TITOLO DI STUDIO 
 LAUREA (SPECIFICARE) __________________________________________________
 DIPLOMA (SPECIFICARE) __________________________________________________
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto in qualità di:     
 Interno
E di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Esperto
 Tutor
 Referente alla Valutazione
per le attività del PON FSE dal titolo:
1.	PON/FSE 10.2.5A-FSEPON-EM-2018-186 – Titolo “Sostenibilità in circolo”
nel seguente Modulo: 
 ESPERTO  - MODULO:_________________________________________________ 
(specificare numero e titolo)

 TUTOR   - MODULO:___________________________________________________
(specificare numero e titolo)

 REFERENTE DELLA VALUTAZIONE -  PER TUTTI I MODULI 

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 

 La propria residenza 

 altro domicilio: ________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi del Regolamento UE 679/2016 Sistema per la protezione dei dati personali (GDPR), 
AUTORIZZA
L’Istituto COMPRENSIVO N. 5 DI IMOLA al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “GDPR”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dal GDPR. 

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