Allegato A
OGGETTO: ISTANZA RELATIVA ALL’AVVISO PUBBLICO PROT. N. 000499 DEL 15/01/2025
Al Dirigente Scolastico    	
Istituto Comprensivo n.2 Imola
                        VIA CAVOUR, 26,
                        40026 - IMOLA (BO)

Il/La sottoscritto/a 	 Nato/a a
	 il 	/	/	 , C.F.
,	e	residente	a
	 , prov. 	 , alla Via
	,
nella	sua	qualità	di	titolare/legale	rappresentante	dell’azienda
	,
con	sede	legale	in			, alla Via 				,
Recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni dell'Amministrazione Concedente

(da indicarsi obbligatoriamente)	

Domicilio eletto		

Indirizzo di posta elettronica		
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)		

Numero di telefono		
Numero di fax		

in relazione all'avviso pubblico prot. n. Prot. n. 000499 del 15/01/2025
pubblicato dall’Istituto Scolastico “IC n. 2 di Imola, per l’individuazione di operatori economici abilitati (Agenzie di Viaggio) interessati a partecipare alla procedura di selezione del Servizio di trasporto e di organizzazione del/dei Viaggio/i di istruzione di cui al richiamato Avviso, per l’anno/i scolastico 2024-2025
DICHIARA DI VOLER PARTECIPARE 
ALLA SELEZIONE  in oggetto.

A tal fine, offre di eseguire il Servizio in oggetto secondo quanto si seguito specificato:
TIPO DI AUTOVETTURA / MODELLO		
CATEGORIA AUTOVETTURA		
DATA E ANNO DI IMMATRICOLAZIONE		
N. MINIMO POSTI A SEDERE SU CIASCUN MEZZO		
N. CONDUCENTI PRESENTI SU CIASCUN MEZZO		
PRESENZA ARIA CONDIZIONATA/CLIMATIZZATORE A BORDO		
Possesso caratteristiche costruttive di cui al D.M. 18/04/1977, dal D.M. 31/01/1997 e relativa circolare applicativa del Ministero dei Trasporti n° 23
dell’11/03/1997		

PEr l’affidamento in oggetto, dichiara di offrire i seguenti ulteriori servizi:
SERVIZIO ULTERIORE OFFERTO	DESCRIZIONE	

		

		
Relativamente alle uscite indicate nell’avviso pubblico:

N.	PLESSO	ITINERARIO/DESTINAZIONE	DATA GIORNO	CLASSI	TOT. GG	ORARIO PARTENZA/ORARIO RITORNO/ MEZZO DI TRASPORTO	TOTALE PERSONE         	
1	PRIMARIA CARDUCCI	DIGA DI RIDRAGOLI - BAGNO DI ROMAGNA 	9/5/2025	4^A 4^B 	1	07:45 - 17:00 
PULLMAN (tutta la giornata)	45	
2	PRIMARIA MARCONI	FATTORIA ROMAGNOLA - IMOLA	19/5/2025	1^A 	1	08:45 - 15:45
PULLMAN	26	
3	PRIMARIA MARCONI	CASTELLO DI GROPPARELLO 	10/3/2025	5^A -5^B	1	08:00  -17:00
PULLMAN	32	
4	PRIMARIA MARCONI	RISERVA NATURALE DEL BELLOCCHIO - LIDO DI SPINA	28/5/2025	2^A	1	08:30 - 16:00
PULLMAN	32	
5	PRIMARIA MARCONI	RISERVA NATURALE DEL BELLOCCHIO - LIDO DI SPINA	21/5/2025	4^A - 4^B	1	08:15- 16:30
PULLMAN CON PEDANA	49	
6	PRIMARIA CASADIO	CENTRO BIODIVERSITA' MARINA - LIDO DI SPINA	30/5/2025	1^A – 2^A	1	8:00 - 16:30
PULLMAN	39	
7	PRIMARIA CASADIO	CENTRO BIODIVERSITA' MARINA - LIDO DI SPINA	23/5/2025	5^A	1	08:00 - 18:30
PULLMAN	25	
8	PRIMARIA CASADIO	GROTTE DI FRASASSI	9/5/2025	3^A – 4^A	1	08:15 - 18:00
PULLMAN	50	
9	INNOCENZO	GRAZZANO VISCONTI	16/5/2025	1^A - 1^B -1^C -1^D	1	06:30 - 20:30
PULLMAN	83	
10	INNOCENZO	PADOVA	20/5/2025	-2^A - 2^B - 2^C -2^D - 2^E	1	06:00 - 21:00
PULLMAN	105	
11	INNOCENZO	TORINO	DAL 17 
AL 19/03/2025	3^A – 3^C	3	06:00 -22:00
PULLMAN	46	
12	INNOCENZO	TORINO	DAL 25 AL 27/03/2025	3^B – 3^D	3	06:00 -22:00
PULLMAN	49	

DICHIARA DI VOLER EFFETTUARE L’OFFERTA ECONOMICA PER IL TRASPORTO COME DA ALLEGATO INSERITO IN BUSTA 1 CON INDICAZIONE DEI SINGOLI PREZZI PER OGNI USCITA:

DICHIARA DI VOLER EFFETTUARE LA PROPOSTA E L’OFFERTA ECONOMICA PER L’ORGANIZZAZIONE COME DA ALLEGATO INSERITO IN BUSTA 2 CON INDICAZIONE SPECIFICA DI TUTTE LE ATTIVITA’ DA SVOLGERSI DURANTE L’USCITA E IL COSTO COMPLESSIVO DI ESSE (ESCLUSO IL TRASPOSTO INDICATO GIÀ IN BUSTA 1)

Si  allega la seguente documentazione:
1.	Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 di assenza di cause di esclusione di cui agli Artt. 94 e 95 del D. Lgs. 36/2023;
2.	Autodichiarazione dei requisiti di carattere speciale di cui all’art. 100 del D. Lgs. 36/2023;
3.	Copia della visura camerale.
4.	Copia del documento di identità in corso di validità del titolare o rappresentante legale;
5.	Documentazione sulle pregresse esperienze maturate.

Luogo 	, data 	

Firma 	

Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società/ente e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. L’amministrazione informa che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti con la presente istanza, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità al D.Lgs. 196/2003.