Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dell’ISTITUTO COMPRENSIVO N. 7 DI IMOLA
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO E FIGURA AGGIUNTIVA “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “Progetti di inclusione sociale e lotta al disagio nonché per garantire l’apertura delle scuole oltre l’orario scolastico soprattutto nelle aree a rischio e in quelle periferiche”. Progetto autorizzato con nota prot. 10862 del 16/09/2016 dal MIUR - dal titolo “AREA EXTRAORDINARIA 2.0” – codice 10.1.1.A-FSEPON- EM-2017-82 - importo finanziato pari a Euro 44935,50;
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

TITOLO DI STUDIO 
 LAUREA (SPECIFICARE) __________________________________________________
 Titolo di studio ________ __________________________________________________
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Esperto
 Figura Aggiuntiva
per le attività del PON FSE dal titolo “AREA EXTRAORDINARIA 2.0” – codice 10.1.1.A-FESPON- EM-2017-82
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività	Figure Richieste	
	MUSIC 4 ALL	Coreografo e costumista – scrittore – REGISTA – OPERATORE VIDEO- CANTANTE	
	DAL PROGETTO ALL’OGGETTO	ESPERTO  MAKER	
	TUTTI IN FORMA NESSUNO ESCLUSO	Scienze Motorie o titolo attinente 	
	GIOCANDO SI CRESCE	Scienze Motorie 	
	IMPARO INSEGNO ITALIANO	Educatori	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi
DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO N. 7 DI IMOLA al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 scheda di autovalutazione Codice progetto 10.1.1.A-FESPON- EM-2017-82 - Titolo progetto: “AREA EXTRAORDINARIA 2.0”
ESPERTO
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	Laurea specialistica
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
2	DIPLOMA DI ISTITUTO SUPERIORE	Punti 5 per votazione fino a 70
Punti 7 per votazione da 81 a 90
Punti 9 per votazione da 91 a 100
Punti 12 per votazione 100 e lode			
3	Altra laurea diversa dal titolo di accesso	Punti 6			
4	Formazione seminari workshops	Punti 2 per ogni esperienza attinente al progetto fino ad un massimo di 20			
5	Esperienze professionali dichiarate e documentate attinenti il modulo prescelto	Punti 2 per ogni esperienza professionale  fino ad un massimo di punti 10			
6	Pregresse esperienze in Docenza per progetti scolastici	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
7	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

Allegato 3 scheda di autovalutazione Codice progetto 10.1.1.A-FESPON- EM-2017-82 - Titolo progetto: “AREA EXTRAORDINARIA 2.0”
Figura Aggiuntiva
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	Laurea specialistica
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
2	DIPLOMA DI ISTITUTO SUPERIORE	Punti 5 per votazione fino a 70
Punti 7 per votazione da 81 a 90
Punti 9 per votazione da 91 a 100
Punti 12 per votazione 100 e lode			
3	Attività di supporto  disciplinare in qualità di educatori	Punti 2 per ogni anno svolto fino ad un massimo di 20			
4	Master/Specializzazioni/Perfezionamento:
-Coerente con modulo richiesto	Punti 1  fino ad un massimo di 10			
5	Esperienze professionali dichiarate e documentate attinenti il modulo prescelto	Punti 2 per ogni esperienza professionale  fino ad un massimo di punti 10			
6	Pregresse esperienze in Docenza per progetti scolastici	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
7	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________