Allegato 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) 

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________________ 
(Cognome) (Nome) 
Nato a _________________________________________(_________) il_______________________________ 
(luogo) (prov) 
Residente a _________________________________(___________) in Via __________________n._________ 
(luogo) (prov) (indirizzo) 
C. F. _____________________ 
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, 
DICHIARA 
□ di essere nato/a a ______________________________________________(______)  il ___________________ 
□ di essere residente a ___________________________________________________________________________ 
□ di essere cittadino Italiano(oppure)_______________________________________________________________ 
□ di godere dei diritti civili e politici______________________________________________________________________ 
□ di essere iscritto nell’albo o elenco____________________________________________________________________ __
□ di svolgere la professione di ____________________________________________________________________________ 
□ di appartenere all’ordine professionale__________________________________________________________________ 
□ titolo di studio posseduto__________________________________________ rilasciato dalla Scuola/Università 
________________________________________________di___________________________
□ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica 
____________________________________________________________________________ 
□ stato di disoccupazione; 
□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre. 
                                                                                                        Il DICHIARANTE

________________________                                            ______________________                                                

         (luogo, data)  

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. I dati raccolti nell’ambito della presente procedura saranno trattati ai sensi del Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali(RGPD – U.E 679/2016) esclusivamente nell’ambito della gara. 
 
Data______________  	 Firma  ___________________________________________