Allegato 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CONCORRENTE 
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
e
contestuali dichiarazioni di impegno
Richiesta di offerta  volta alla stipula di una convenzione ai sensi degli art. 36, comma 2, lett. a) del D.Lgs. 50/2016,  per l’affidamento del “Servizio di cassa a favore dell’Istituto Comprensivo N. 14 di Bologna”.  

Il sottoscritto: _____________________________________________________________________________
Nato a: ___________________________________il ______________________________________________
via/piazza__________________________ n.° ___________________________________________________
in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) _________________________________________________
dell’Operatore/Impresa: ___________________________________________________________________
con sede nel Comune di:___________________________ Provincia di _____________________________
codice fiscale: _____________________________________
partita I.V.A.: _____________________________________
telefono: _________________________________________    fax __________________________________
indirizzo di posta elettronica: _______________________________________________________________

Recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni della Stazione Appaltante
(da indicarsi obbligatoriamente)
	
Domicilio eletto	
	
Indirizzo di posta elettronica	
	
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)	
	
Numero di fax	

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000.

DICHIARA

in relazione alla richiesta di offerta per la procedura in oggetto, di partecipare alla procedura medesima: 
[selezionare la casella corrispondente al regime soggettivo di partecipazione alla procedura]
□	come Operatore economico singolo
[ovvero]	
□	come consorzio con le seguenti imprese consorziate:
	Denominazione	Sede legale	
1	
		
2	
		
3	
		
4	
		
5	
		
6	
		
[ovvero]
□	quale [mandatario] [mandante] in raggruppamento temporaneo di Operatori Economici di tipo:
º orizzontale
º verticale
º misto
[ovvero]
□	quale [capogruppo] [consorziato] in consorzio ordinario
coni seguenti Operatori Economici concorrenti e con la seguente ripartizione dell’appalto tra i medesimi, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del D.lgs. n. 50/2016:
[quadro da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, costituendi o costituiti. In tal caso, per ciascun operatore occorrerà indicare la denominazione, il codice fiscale, la sede legale e le parti di appalto che la medesima eseguirà]
Operatore Mandatario/Capogruppo	Parte dell’appalto di competenza 
	Percentuale di esecuzione	

Operatore Mandante/Consorziato	Parte dell’appalto di competenza 	Percentuale di esecuzione	

			

[ovvero]
□	come G.E.I.E.

nonché

DICHIARA
sempre nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e sotto comminatoria delle sanzioni sopra indicate:

A.	MOTIVI DI ESCLUSIONE
A.1)	Informazioni sull’applicabilità dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016
[clausole a selezione alternativa]
•	che non è azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;
[oppure]
•	che è azienda o società sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, in base al seguente provvedimento:
Numero e anno del provvedimento di sequestro o di confisca	Giudice emittente	Natura del provvedimento	Nominativo del custode, o dell’amministratore giudiziario o finanziario	

_____________/______
		
•	Art. 12-sexiesdella l. 356/92

•	Artt. 20 e 24 del D.lgs. 159/11
		
[clausole a selezione alternativa]
•	che, ai fini di cui all’art. 80, comma 3, del D.lgs. 50/16, i propri esponenti, in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di trasmissione della Lettera di Invito, sono:
[attenzione: inserire le informazioni di cui alla tabella sottostante con riferimento a tutti i soggetti indicati all’art. 80, comma 3, del Codice [titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5) direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio]. Le suddette informazioni dovranno riguardare anche i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di trasmissione della richiesta di offerta]
Cognome e nome	Luogo, data di nascita, codice fiscale e comune di residenza	Carica ricoperta	Poteri associati alla carica	Data di assunzione della carica	Eventuale data di cessazione della carica	

						

[oppure]
•	che la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’Offerta è la seguente __________________________________________________________________.

A.2)	Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del D.lgs. n. 50/2016
[clausole a selezione alternativa]
•	che, nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo(per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5), del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio,in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la trasmissione della Lettera di Invito ,non è intervenuta alcuna condanna, pronunciata con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:  
a.	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto  articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;  
b.	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
b-bis. false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c.	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d.	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e.	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f.	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g.	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione
[ovvero, qualora tali pronunce siano intervenute]
•	che verso i seguenti soggetti sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti penali di condanna:
[attenzione: indicare tutti i provvedimenti di condanna, ivi compresi quelli per i quali sia stato conseguito il beneficio della non menzione, relativi al titolare o al direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; ai soci o al direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; ai soci accomandatari o al direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; ai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, ai membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o ai soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5), al direttore tecnico o al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; in carica e/o cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di trasmissione della Lettera di Invito]
Cognome, nome
e carica ricoperta	Luogo e data di nascita	Tipologia provvedimento	Data e numero	Giudice emittente	Reato	Durata della pena principale	Durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione	

								

ma che:
[selezionare esclusivamente le caselle di interesse]
•	il reato è stato depenalizzato;
•	è intervenuta la riabilitazione;
•	il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna;
•	la condanna è stata revocata;
•	la durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione non è stata fissata nel provvedimento o non è intervenuta riabilitazione, e il provvedimento di condanna è stato pronunciato più di cinque anni prima ,ai sensi dell’art. 80, comma 10 del Codice;
•	la durata della pena accessoria dell’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione non è stata fissata nel provvedimento o non è intervenuta riabilitazione, e la pena principale è di durata inferiore a cinque anni e si è conclusa, ai sensi dell’art. 80, comma 10 del Codice;
•	ricorrono i seguenti presupposti:
o	la sentenza definitiva ha imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi;
[oppure]
o	la sentenza definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per la singola fattispecie di reato;
[e]
•	l’Operatore ha risarcito o si è impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato e ha adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati, come di seguito meglio specificato:

	
[e]
•	non risulta escluso con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure di appalto.
•	[solo in caso di soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di trasmissione della Lettera di Invito] vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, consistita in:
	
A.3)	Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 2, del D.lgs. n. 50/2016
•	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5), del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;
•	di essere in regola rispetto alla normativa antimafia, con riferimento a quanto previsto dall’art. 80, comma 2, seconda parte del D.lgs. n. 50/2016;
A.4)	Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 4, del D.lgs. n. 50/2016
[clausole a selezione alternativa]
•	di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’Operatore partecipante è stabilito;
[ovvero]
•	di aver ottemperato ai suddetti obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte dovute, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l’impegno sono stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle Offerte, e, precisamente, in data________________;
[ovvero]
•	la fattispecie di cui al primo periodo del comma 4, dell’art. 80 del Codice, ove non sia intervenuta sentenza di condanna, è stata accertata definitivamente più di tre anni prima,ai sensi dell’art. 80, comma 10 del Codice medesimo;
[clausole a selezione alternativa]
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’Operatore partecipante è stabilito;
[e/o, per il caso di conseguimento di DURC su certificazione di corrispondenti crediti certi, liquidi ed esigibili verso la Pubblica Amministrazione]
•	di essere in possesso del Documento Unico di Regolarità contributiva, rilasciato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13-bis, comma 5, del decreto-legge 7 maggio 2012 n. 52, come introdotto dalla relativa legge di conversione n. 94 del 6 luglio 2012; 
[ovvero]
•	di aver ottemperato ai suddetti obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l’impegno sono stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle Offerte, e, precisamente, in data________________;
[ovvero]
•	la fattispecie di cui al primo periodo del comma 4, dell’art. 80 del Codice, ove non sia intervenuta sentenza di condanna, è stata accertata definitivamente più di tre anni prima, ai sensi dell’art. 80, comma 10 del Codice medesimo.

A.5)	Motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016
[selezionare le caselle corrispondenti ai motivi di esclusione in cui non si incorre]
•	Lett. a)
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro e/o agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016;
•	Lett. b)
•	di non essere in stato di liquidazione coatta e che non risultano pendenti nei propri confronti procedimenti volti alla dichiarazione di tale stato;
[clausole a selezione alternativa]
•	di non essere in stato di fallimento o di concordato preventivo e che non risultano pendenti nei propri confronti procedimenti volti alla dichiarazione di tali stati;
[ovvero]
•	di essere stato autorizzato all’esercizio provvisorio o ammesso al concordato con continuità aziendale, su autorizzazione del giudice delegato di _________, n.__________, del____________, 
•	Lett. c)
•	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità, tra cui, in particolare, significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione.
•	Lett. d)
[clausole a selezione alternativa]
•	che la propria partecipazione alla presente procedura non determina alcuna situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, del D.lgs. n. 50/2016;
[ovvero]
•	che la situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, del D.lgs. n. 50/2016, determinata dalla propria partecipazione alla presente procedura, è stata o verrà risolta come segue____________________________________________________________;
•	Lett. e)
[clausole a selezione alternativa]
•	che non sussistono distorsioni della concorrenza derivanti dal proprio precedente coinvolgimento nella preparazione della presente procedura, ai sensi dell’art. 67 del D.lgs. n. 50/2016;
[ovvero]
•	che le distorsioni della concorrenza derivanti dal proprio precedente coinvolgimento nella preparazione della presente procedura, ai sensi dell’art. 67 del D.lgs. n. 50/2016, sono state o potranno essere risolte con le seguenti misure__________________________________________________________________;
•	Lett. f)
•	di non essere destinatario della sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
•	Lett. f-bis)
•	di non presentare nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
•	Lett. f-ter)
•	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico;
•	Lett. g)
•	Che nei propri confronti non risulta l’iscrizione al casellario informatico tenuto dall’Osservatorio istituito presso l’ANAC, da meno di due anni, per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;
•	Lett. h)
•	di non aver subito, nell’anno precedente, accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della l. n. 55 del 19 marzo 1990 e s.m. e i., e di non versare in tale violazione;
•	Lett. i)
[clausole a selezione alternativa]
•	di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla l. n. 68 del 12 marzo 1999, disciplinante le norme che regolano il diritto al lavoro dei soggetti disabili;
[ovvero, per il caso di soggezione alla predetta legge]
•	di essere in regola rispetto a quanto stabilito dalla l. n. 68 del 12 marzo 1999 in materia di assunzioni di soggetti disabili;
•	Lett. l)
[clausole a selezione alternativa]
•	che il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5),il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, non sono stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
 [ovvero, qualora ne siano stati vittima ma abbiano denunciato i fatti]
•	che i seguenti esponenti dell’azienda o società [titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (per indicazioni relative all’identificazione dei “membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza” e “dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo” si rinvia anche al Comunicato A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come specificato anche nella nota di compilazione n. 5), direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio], pur essendo stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultano aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo il ricorso dei casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, sulla base delle risultanze emergenti dagli indizi alla base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di trasmissione della Lettera di Invito:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Carica rivestita	

			

			

			
•	Lett. m)
[clausole a selezione alternativa]
•	Che non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e che ha formulato l’Offerta autonomamente;
[ovvero]
•	Di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto partecipante, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e che ha formulato l’Offerta autonomamente;
[oppure, in caso di soggezione a controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c.]
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti, rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i seguenti Operatori:
	Denominazione impresa	Rapporto	Tipologia di controllo ex art. 2359 c.c.	

1	

________________________	

•	controllante

•	controllata
	
•	azionario (partecipazione del ____________ %)

•	contrattuale/altro (influenza dominante)

2	

________________________	

•	controllante

•	controllata
	
•	azionario (partecipazione del ____________ %)

•	contrattuale/altro (influenza dominante)

3	

________________________	

•	controllante

•	controllata
	
•	azionario (partecipazione del ____________ %)

•	contrattuale/altro (influenza dominante)
	
ma che, pur nella predetta situazione di controllo, ha formulato la propria Offerta in via del tutto autonoma;
[selezionare la casella che segue solo qualora sussista uno o più dei motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016]
•	che ricorre/ricorrono uno o più dei seguenti motivi di esclusione di cui all’art.80, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016:
[selezionare esclusivamente la/le casella/e di interesse]
•	commissione da parte dell’Operatore Economico di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016 (cfr. sezione A5, lett. a, della presente dichiarazione); 
•	stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo dell’Operatore Economico (salvo il caso di concordato con continuità aziendale), o pendenza di procedimenti volti alla dichiarazione di tali stati, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110, del D.lgs. n. 50/2016 (cfr. sezione A5, lett. b, della presente dichiarazione);
•	commissione, da parte dell’operatore economico, di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. c) del D.lgs. n. 50/2016(cfr. sezione A5, lett. c, della presente dichiarazione), e in particolare:

•	applicazione, nei confronti dell'Operatore Economico, di una sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (cfr. sezione A5, lett. f, della presente dichiarazione); 
•	iscrizione dell’operatore nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico (cfr. sezione A5, lett. f-ter, della presente dichiarazione);
•	iscrizione dell’Operatore nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (cfr. sezione A5, lett. g, della presente dichiarazione);
•	violazione, da parte dell’Operatore Economico, nell’anno precedente, del divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55, ove la violazione non sia stata rimossa (cfr. sezione A5, lett. h, della presente dichiarazione);
•	mancato rispetto, da parte dell’Operatore Economico, delle prescrizioni contenute nella  legge n. 68 del 12 marzo 1999, in materia di assunzioni di soggetti disabili (cfr. sezione A5, lett. i, della presente dichiarazione);
•	mancata denuncia all’autorità giudiziaria di reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del Decreto-Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 (salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma 1, della Legge 24 novembre 1981, n. 689), risultante dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti  dell’Operatore nell’anno antecedente alla data di trasmissione della Lettera di Invito, comunicata dal procuratore della Repubblica all’ANAC, ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. l) del D.lgs. n. 50/2016 (cfr. sezione A5, lett. l, della presente dichiarazione);
ma che: 
[clausole a selezione alternativa]
•	ha risarcito o si è impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e ha adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale, idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti, come di seguito meglio specificato:

	
e non è escluso con sentenza definitiva dalla partecipazione alle procedure di appalto;
[ovvero]
•	le fattispecie di cui al comma 5 dell’art. 80 del Codice, ove non sia intervenuta sentenza di condanna, sono state accertate definitivamente più di tre anni prima , ai sensi dell’art. 80, comma 10, del medesimo Codice.

A.6)	Ulteriori motivi di esclusione previsti dalla normativa nazionale
•	di applicare a favore dei propri lavoratori dipendenti, o nei confronti dei propri soci in caso di cooperativa, condizioni normative e retributive non deteriori e/o inferiori a quelle risultanti dai contratti nazionali di lavoro e dagli accordi locali integrativi relativi al luogo in cui si trova la propria sede, nonché di rispettare le forme e le procedure previste in materia dalla l. n. 55 del 19 marzo 1990 e s.m. e i.;
•	di non aver posto in essere atti o comportamenti discriminatori debitamente accertati, ai sensi degli artt. 43 e 44, 11 comma, del D.lgs. n. 286 del 25 luglio 1998, comportanti l’esclusione dalle gare;
•	di non trovarsi nelle condizioni ostative di cui all’art. 5, comma 6, della Lettera di Invito, il quale prevede che “Ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. n. 165/01, i dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di pubbliche amministrazioni non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri. I contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto sopra sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti. Ai sensi dell’art. 21, del D.lgs. n. 39/2013, ai fini dell’applicazione dei divieti di cui ai precedenti periodi, devono considerarsi dipendenti delle pubbliche amministrazioni anche i soggetti titolari di uno degli incarichi di cui al D.lgs. n. 39/13 medesimo, ivi compresi i soggetti esterni con i quali le pubbliche amministrazioni, gli enti pubblici o gli enti privati in controllo pubblico abbiano stabilito un rapporto di lavoro, subordinato o autonomo”;
•	(per l’operatore economico ammesso al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 che concorra riunito in RTI) che non partecipa alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

B.	CRITERI DI SELEZIONE
B.1)	Idoneità professionale
•	di essere regolarmente iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di ______________________________________, n.° iscrizione______________________, per le medesime attività oggetto di procedura, ovvero nel registro professionale o commerciale dello Stato di residenza_____________________, al n. _______________________;
•	di possedere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività bancaria ai sensi del D.lgs. n. 385/1993, ovvero apposita autorizzazione legislativa equipollente;
[clausole a selezione alternativa]
•	che è in possesso di apposita certificazione di qualità  _________________, avente ad oggetto_____________, in corso di validità, rilasciata da ____________in data___________ sub n.____________________ed avente validità sino al _____________________;
[ovvero]
•	che è in possesso di altra prova relativa all’impiego di misure equivalenti di garanzia della qualità, ai sensi dell’art.87, comma 1, del D.lgs. n. 50/2016, consistente nello specifico in _________________________________________________________________ stante l’impossibilità di ottenere la suddetta certificazione entro i termini richiesti, in quanto___________________;	
[clausole a selezione alternativa]
•	che è in possesso di apposita certificazione in materia ambientale, attestante il rispetto del sistema/norma______________, rilasciata da____________, in data ______________sub n.___________________ed avente validità sino al ________________;
[ovvero]
•	che è in possesso di altra prova relativa all’impiego di misure di gestione ambientale equivalenti, ai sensi dell’art. 87, comma 2, del D.lgs. n. 50/2016, consistente nello specifico in_________________________________, stante l’impossibilità di avere accesso alla suddetta certificazione o di ottenerla entro i termini richiesti, in quanto___________;

C.	INFORMAZIONI RELATIVE AI MEZZI DI PROVA
•	che le seguenti autorità pubbliche o soggetti terzi, sono responsabili al rilascio dei seguenti documenti complementari:
[compilare i seguenti campi solo qualora le relative informazioni siano conosciute dall’Operatore]

Motivo di esclusione/Criterio di selezione	Documentazione complementare	Autorità o organismo responsabile al rilascio	Punti di contatto	

				
				
•	di essere in grado, su richiesta e senza indugio, di fornire la documentazione complementare indicata all’art. 13 della Lettera di Invito.

D.	ULTERIORI INFORMAZIONI RILEVANTI
D.1	Informazioni di carattere generale
•	[nel solo caso di società, GEIE, o di raggruppamento o consorzio già costituiti] di essere validamente costituito ed organizzato ai sensi della normativa vigente nel rispettivo Paese di appartenenza;
•	che la propria azienda detiene tutte le autorizzazioni amministrative, i nulla osta, le licenze, i pareri ed i permessi, comunque denominati, eventualmente necessari per l'esercizio della propria attività e la prestazione dell'appalto;
•	che, ai fini dei benefici di cui all’art. 93, comma 7, del D.lgs. n. 50/2016:
[compilare gli spazi relativi ai documenti di cui si è in possesso]
•	è in possesso di adeguata certificazione di qualità UNI CEI ISO ___________________________, in corso di validità, rilasciata da____________________________, in data_________________________, avente ad oggetto ____________________________________________________________, e scadenza al _________________________________, ovvero dichiara come segue la presenza di elementi significativi e tra loro correlati dell’esistenza di tale sistema: _______________________________________________________________________; 
•	è in possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, in corso di validità, n._________________________, con scadenza al______; 
•	è microimpresa, piccola o media impresa o raggruppamento di operatori economici o consorzio ordinario costituito esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese;
•	è in possesso di certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO 14001, in corso di validità, rilasciata da ___________________________, in data_________________________, e scadenza al ________________; 
•	è in possesso di marchio di qualità ecologica dell’Unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, in corso di validità, rilasciato da ___________________________, in data_________________________, avente ad oggetto ___________________, e scadenza al__________; 
•	ha sviluppato un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1, certificato mediante__________, in corso di validità, rilasciata/o da___________, in data___________, e scadenza al___________;
•	ha sviluppato un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067, certificata mediante__________, in corso di validità, rilasciata/o da___________, in data___________, e scadenza al___________;
•	è in possesso di rating di legalità_______, ottenuto in data___________, con scadenza al_________, non sospeso né revocato;
•	è in possesso del modello organizzativo ai sensi del decreto legislativo n. 231/2001, adottato in data___________, con provvedimento prot. n._____________;
•	è in possesso di certificazione social accountability 8000, in corso di validità, rilasciata da____________________________, in data_________________________ e scadenza al _________________________________;
•	è in possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori, o di certificazione OHSAS 18001, in corso di validità, rilasciata da____________________________, in data_________________________ e scadenza al _________________________________;
•	è in possesso di certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell’energia o UNI CEI 11352 riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l’offerta qualitativa dei servizi energetici e per gli Operatori Economici in possesso della certificazione ISO 27001 riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni, in corso di validità, rilasciata da____________________________, in data_________________________ e scadenza al _________________________________;
•	 di essere consapevole che è necessario produrre, in allegato alla presente, copia dei documenti di identità di tutti i soggetti sottoscriventi, in corso di validità;
•	di aver preso conoscenza del contenuto della Lettera di Invito, del Capitolato Tecnico, dello Schema di Convenzione e di tutti gli allegati, e di accettarne il contenuto senza riserva alcuna;
•	che gli sono ben note e accetta, per il caso di affidamento del Contratto, tutte le condizioni previste dalla documentazione della procedura e dall’offerta avanzata, le quali vengono accolte senza riserva e/o condizione alcuna;
•	che la propria offerta sarà improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e che conformerà i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, e che non ha posto in essere, né praticato intese restrittive della concorrenza ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 81 e ss. del Trattato CE e le disposizioni di cui alla l. n. 287 del 10 ottobre 1990;
•	che comunicherà alla Stazione Appaltante qualunque tentativo di turbativa, nonché qualunque irregolarità o illecito nelle fasi di svolgimento della procedura e/o in quelle di esecuzione del contratto;
•	che l’offerta che andrà a rappresentare alla Stazione Appaltante è rispettosa delle misure per la prevenzione degli infortuni e per l’igiene del lavoro previste dal D.Lgs. n. 81 del 9 aprile 2008 e farà espressa menzione dei costi della sicurezza a proprio carico quale Appaltatore, ai sensi dell’art. 95, comma 10, del D.lgs. n. 50/2016, che risulteranno ponderati e congrui rispetto alle prestazioni richieste ed alla normativa di settore;
•	che, ai sensi dell’art. 26, comma 1, lettera a), n. 2) del D.lgs. n. 81/2008, e dell’Allegato XVII al predetto Decreto, è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale in tema di sicurezza sui luoghi di lavoro, e che dunque:
o	ha provveduto alla redazione del documento di valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 17, comma 1, lettera a) del D.lgs. n. 81/2008, o ha comunque reso autocertificazione ai sensi dell’art. 29, comma 5, del predetto Decreto;
o	non è oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del D.lgs. 81/2008;
•	di essere consapevole che i contenuti tutti di tale dichiarazione potranno essere oggetto di verifica a cura della Stazione Appaltante, nei casi previsti dall’art. 85, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016, e con le conseguenze previste dalla normativa vigente per il caso di mancata prova o prova non conforme a quanto qui dichiarato;
•	di essere consapevole che l’Istituto procederà alla verifica del possesso dei requisiti di carattere generale, economico-finanziario e tecnico-organizzativo attraverso il sistema AVCpass, così come previsto nella Deliberazione  ANAC  n. 111/12, come aggiornata dalla successiva Deliberazione 157/16, salvo che nei casi di cui all’art. 5, comma 3, della suddetta Deliberazione 111/12 nonché in tutti gli altri casi in cui non fosse possibile ricorrere a tale sistema;
•	di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione, sarà tenuto al rispetto degli obblighi di condotta derivanti dal «Codice di comportamento dei dipendenti pubblici», di cui al D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62;
•	che sarà tenuto a trasmettere, prima dell’avvio delle prestazioni, la documentazione di avvenuta denunzia agli enti previdenziali, inclusa la cassa edile, assicurativi e antinfortunistici, nonché copia del piano di sicurezza di cui all’art. 105, comma 17, del D.lgs. n. 50/2016, ove necessario in ragione dell’oggetto delle prestazioni dell’appalto;
•	che acconsentirà, in caso di affidamento dell’appalto, all’esecuzione anticipata del medesimo su semplice richiesta della Stazione Appaltante, per motivate ragioni di urgenza;
•	di essere a conoscenza che la stipula del Contratto sarà condizionata all’effettiva attestazione dei requisiti necessari per l’affidamento, sulla base delle indicazioni e delle richieste che perverranno dalla Stazione Appaltante, e salvo diversa determinazione della medesima per i casi di urgenza di acquisizione delle relative prestazioni;
•	di essere a conoscenza che la stipula del contratto avverrà secondo le modalità di cui all’art. 32, comma 14, del D.lgs. n. 50/2016;
•	che osserverà integralmente il trattamento economico e normativo stabilito dai contratti collettivi nazionale e territoriale in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni;
•	che assumerà a proprio carico tutti gli oneri previdenziali, assicurativi e retributivi previsti dalla legge;
•	che, in caso di aggiudicazione, ove tenuto per legge comunicherà alla Stazione Appaltante, per il tramite del RUP, ed all’Osservatorio dei Contratti Pubblici, lo stato di avanzamento delle prestazioni, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori occupati;
•	di impegnarsi alla stretta osservanza degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla legge del 13 agosto 2010, n. 136 (“Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia”) e del decreto-legge 187 del 12 novembre 2010 (“Misure urgenti in materia di sicurezza”), convertito con modificazioni della legge n. 217 del 17 dicembre 2010, e successive modifiche, integrazioni e provvedimenti di attuazione, sia nei rapporti verso l’Istituto che nei rapporti con la Filiera delle Imprese;
•	che manterrà in ogni caso il massimo riserbo su tutti i dati e le informazioni di cui verrà a conoscenza in occasione e/o nel corso della presente procedura, affinché i medesimi mantengano il proprio carattere segreto e/o riservato, ai fini della più piena tutela degli eventuali diritti di privativa industriale interessati e del riserbo sui dati non diffondibili ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (“GDPR”) e D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di Protezione dei Dati Personali”);
•	che, ai sensi e per gli effetti del precedente D.lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 679/2016, con la sottoscrizione della presente dichiarazione e la partecipazione alla procedura acconsente al trattamento dei dati forniti per le finalità di svolgimento della procedura stessa;
•	di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad inviare comunicazioni, ivi comprese quelle a mezzo fax, ai recapiti indicati in precedenza nella apposita tabella;
•	(in caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) che si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge.
D.2	Informazioni relative al subappalto
[clausole a selezione alternativa]
•	che non intende subappaltare o concedere in cottimo parte delle prestazioni;
[ovvero]
•	che intende subappaltare o concedere in cottimo parte delle prestazioni;
[compilare i seguenti campi solo in caso di subappalto o di cottimo]
•	che la parte delle prestazioni che intende subappaltare, nel rispetto dell’art. 105 del D.lgs.50/2016, e che comunque la stessa non supera i limiti di importo previsti dalla normativa vigente:
•	è la seguente

Oggetto del subappalto	Percentuale (non superiore al 30%)	

•	ai fini di cui al punto precedente, le prestazioni affidate in subappalto saranno eseguite da uno o più dei seguenti soggetti:[indicare una terna di subappaltatori con riferimento a ciascuna tipologia di prestazione omogenea. In tale caso il medesimo subappaltatore può essere indicato in più terne]:
1)	___________________________________;
2)	___________________________________;
3)	___________________________________;
•	che, per quanto a propria conoscenza, in capo ai soggetti sopra indicati non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016, né gli altri previsti dalla normativa nazionale vigente;
•	che è consapevole che i soggetti sopra indicati non dovranno aver partecipato alla procedura per l’affidamento dell’appalto; 
•	che provvederà a sostituire i subappaltatori relativamente ai quali apposita verifica abbia dimostrato la sussistenza dei motivi di esclusione di cui all’articolo 80;
•	che il mancato possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del Codice, ad eccezione di quelli previsti nel comma 4 del medesimo articolo, in capo ad uno dei subappaltatori indicati nella terna comporta l’esclusione del concorrente dalla gara;
•	che, ai fini dell’autorizzazione della Stazione Appaltante in ordine ai contratti di subappalto ed equiparati, invierà (i) gli eventuali contratti di subappalto e simili alla Stazione Appaltante, in copia autentica, nel termine di venti giorni antecedenti rispetto all’inizio dell’esecuzione delle prestazioni affidate in subappalto o simili; (ii) la certificazione attestante il possesso da parte del subappaltatore dei requisiti di qualificazione prescritti dal D.lgs. n. 50/2016; (iii) la dichiarazione del subappaltatore attestante l’assenza in capo a sé dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016; (iv) la dichiarazione dell’affidatario circa la sussistenza o meno di eventuali forme di controllo o di collegamento a norma dell’articolo 2359 c.c. con il titolare del subappalto o analogo rapporto; (v) tutti gli altri documenti richiesti dalla legge e dalla Stazione Appaltante;
•	che, per le prestazioni affidate in subappalto, praticherà gli stessi prezzi unitari risultanti dall’affidamento dell’appalto, con ribasso non superiore al 20% (venti per cento), fatta eccezione per gli oneri della sicurezza, che verranno corrisposti alle imprese subappaltatrici senza alcun ribasso;
D.3	Dichiarazioni aggiuntive nel caso di raggruppamenti di Operatori Economici e consorzi ordinari
•	[selezionare la casella in caso di raggruppamenti o consorzi non ancora costituiti] di impegnarsi, in caso di affidamento:
•	a costituirsi nella forma giuridica prescelta;
•	a conferire a tal fine mandato collettivo speciale con rappresentanza al seguente soggetto designato mandatario _____________________________________________________________, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
•	a perfezionare in tempo utile detto mandato, e comunque entro i termini stabiliti dalla Stazione Appaltante;
•	a non modificare la composizione del raggruppamento o del consorzio, rispetto a quanto dichiarato in sede di offerta;
•	a rispettare tutte le prescrizioni poste dall’art. 48 del D.lgs. n. 50/2016;
	[ovvero]
•	[selezionare la casella in caso di raggruppamenti o consorzi già costituiti]: 

•	che al seguente soggetto designato mandatario _____________________________________________, è stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza mediante il seguente atto ________________________________________e, a tal fine, allega: copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata/atto costitutivo e statuto del consorzio, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila;
•	che verranno rispettate tutte le prescrizioni poste dall’art. 48 del D.lgs. n. 50/2016;
D.4	Ulteriori dichiarazioni aggiuntive nel caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D.lgs. n. 50/2016
•	[selezionare la casella in caso di consorzi]che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti:______________________________________________________________

[Luogo e Data]___________,___________.
			 [Firma dell’Operatore]
_________________________

Note di compilazione:
1.	la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta da parte (i) del legale rappresentante o (ii) da persona abilitata ad impegnare l’Operatore. In tale ultimo caso, dovrà essere prodotta in atti copia conforme all’originale, da rendersi con le modalità di cui all’art. 19, del d.p.r.n. 445/2000, della fonte dei poteri;
2.	le dichiarazioni relative ai motivi di esclusione di cui all’art. 80 commi 1, 2 e 5, lettera l), del D.lgs. n. 50/2016, esposte nel testo di cui sopra, potranno essere rese dal soggetto sottoscrittore per quanto a propria conoscenza, con riferimento a ciascuno dei singoli esponenti sopra indicati;
3.	in caso di cessione di azienda, incorporazione o fusione realizzatasi nell’ultimo anno, la dichiarazione relativa al motivo di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del D.lgs. n. 50/2016può essere resa dal soggetto sottoscrittore per quanto a propria conoscenza, anche con riferimento agli esponenti della società cedente, incorporata o fusa;
4.	in alternativa a quanto previsto dai due punti precedenti, l’Operatore dovrà dimostrare l’insussistenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 commi 1, 2 e 5, lettera l), del D.lgs. n. 50/2016, producendo le relative dichiarazioni sottoscritte personalmente da ciascuno dei singoli esponenti sopra indicati;
5.	il Comunicato del Presidente dell’A.N.A.C. dell’8 novembre 2017, come riportato anche all’art. 10, comma 15, della Lettera di Invito che, nell’ambito degli “altri tipi di società o consorzio” siano ricompresi:
•	i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, e i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza sono da individuarsi nei seguenti soggetti: 
o	membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, nelle società con sistema di amministrazione tradizionale e monistico (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza);
o	membri del collegio sindacale nelle società con sistema di amministrazione tradizionale e ai membri del comitato per il controllo sulla gestione nelle società con sistema di amministrazione monistico;
o	membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza, nelle società con sistema di amministrazione dualistico;
•	i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo sono da individuarsi in quei soggetti che, benché non siano membri degli organi sociali di amministrazione e controllo, risultino muniti di poteri di rappresentanza, di direzione (i.e., dipendenti o professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (i.e., revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D. Lgs. n. 231/2001 cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati).In caso di affidamento del controllo contabile a una società di revisione, le verifiche non devono essere condotte sui membri degli organi sociali della società di revisione;
6.	alla presente dichiarazione dovrà essere allegata, copia di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità;
7.	la presente dichiarazione dovrà essere prodotta da ciascuna impresa concorrente, da ogni singolo Operatore del raggruppamento o del consorzio ordinario, dai consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), del D.lgs. n. 50/2016 e da tutte le imprese da questi indicate come concorrenti;
8.	all’atto della compilazione, selezionare le opzioni a compilazione alternativa barrando il relativo riquadro, in maniera tale che la scelta del soggetto che compila sia chiaramente espressa;
9.	le clausole obbligatorie non potranno essere oggetto di spunta e/o eliminazione.