ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI MEDICINA
Via Gramsci, 2/A - 40059  MEDICINA (BO)
Codice fiscale  80071270377 – Cod. Mecc. BOIC867005 – C.U.: UFS0AF
Tel. 051 6970595 - Fax 051 6970596
Email: BOIC867005@istruzione.it - BOIC867005@pec.istruzione.it
Sito Web: https://icmedicina.edu.it/

Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO MEDICINA
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “Potenziamento dell’educazione al patrimonio culturale, artistico e paesaggistico”. Progetto autorizzato con nota prot. AOODGEFID/9282 del 10/04/2018 dal MIUR - dal titolo “Il codice e il territorio” – codice 10.2.5A-FSEPON-EM-2018-36 - importo finanziato pari a Euro 29.971,50;
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO
TITOLO DI STUDIO 
 LAUREA (SPECIFICARE) __________________________________________________
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Esperto
per le attività del PON FSE dal titolo “IL CODICE E IL TERRITORIO” – codice 10.2.5A- FSEPON-EM-2018-36 
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività	Laurea specialistica richiesta	
	LA RETE DELLA VITA:
acqua e territorio nel Comune di Medicina (1) Accesso, esplorazione e conoscenza anche digitale del patrimonio	Laurea in antropologia culturale ed etnologia
Laurea Magistrale	
	LA RETE DELLA VITA:
acqua e territorio nel Comune di Medicina (2) Accesso, esplorazione e conoscenza anche digitale del patrimonio.	Laurea in antropologia culturale ed etnologia
Laurea Magistrale	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi
DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.

Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________
Informativa sul trattamento dei dati personali 
Ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016/679, i dati personali saranno oggetto di trattamento finalizzato ad adempimenti connessi all’espletamento della procedura selettiva. Tali dati potranno essere comunicati, per le medesime ed esclusive finalità, a soggetti cui sia riconosciuta, sulla base della normativa vigente, la facoltà di accedervi. Il titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico Prof.ssa  Carmela Santopaolo.

Data						Firma	___________________________