AL COMUNE DI IMOLA
Via Mazzini n. 4
40026 I M O L A

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome)........................................................... Codice Fiscale n.………............................ 

nato/a a ……………………..……………………………………….......…..................…………………. il ..........…..……..….…….....…..... 

residente in ................................……………………… via ............................................................ n. .................. 

recapito/i telefonico/i* ……………………………............. e-mail* ………..………………………………................. in qualità di:
□ studente maggiorenne 	□ genitore di studente minorenne;
* informazione obbligatoria	
C H I E D E

di concorrere per l’assegnazione della Borsa di Studio  “……………………..…………………………………” (specificare la denominazione della borsa per la quale si presenta domanda).
A tal fine, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445), verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, dichiara:

1) 
(per studenti minorenni)
□ che il/la figlio/a ..................................................................….................…………………………………………. è nato/a  a ………..........................................................………..…………..... il ……….………………………….. e risiede a  …………...............……….............................. via.............................….......................…….…...n. .....

(per studenti maggiorenni)
□ di essere nato/a a..…….............………………....................…………..... il ............….…………................ e di 
essere residente a .…...........................................………… via .………….………............................... n. ............

2) 
(per studenti minorenni)
□ che il/la figlio/a ............……………………..…………………………….. ha frequentato, nell’anno scolastico ..............................................., il      anno della Scuola Secondaria di 2° grado …...................................................................................................................................………...............………..;

(per studenti maggiorenni)
□ di avere frequentato, nell’anno scolastico …………….…......., il   anno della Scuola Secondaria  di 2° grado ................................................…………………............…………................................................................

□ di avere frequentato, nell’anno accademico ............……...., il       anno della Facoltà di ................................................…………………...……….……. dell’Università di ……………...............................;

3)
(per studenti minorenni)
□ che il/la proprio/a figlio/a non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento;

(per studenti maggiorenni)
□ che non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento (con esclusione dei benefici erogati da ER.GO);

4) che il valore ISEE, da dichiarazione conforme al DPCM 159/2013 e ss.mm. sottoscritta nell’anno 2022, è pari a €……………………………………;
5) (scegliere tra le opzioni  sottoindicate)

(per studenti minorenni)
a-□ che il/la proprio/a figlio/a si trova nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando: (autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti merito”)

(per studenti maggiorenni)
a-□ di trovarsi nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando: (autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti di merito”)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…...................…………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………

b-□ che le condizioni di merito scolastico richieste dal bando sono certificabili da parte delle sottoindicate pubbliche amministrazioni (indicare l’Istituto o la Facoltà specificando sede amministrativa, recapito telefonico, indirizzo e-mail e n. fax):
....................................................................................................................................................................................…......................................................................................................

6) che in caso di assegnazione l’importo della borsa di studio sia accreditato sul conto corrente intestato a (cognome e nome; indirizzo, telefono, e-mail): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
IT																															

Paese	CIN IBAN	CIN BBAN	  ABI	CAB	Codice Conto Corrente	

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Imola,	
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