DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DELLA LEGGE 136/2010 SULLA TRACCIBILITA’ DEI FLUSSI FINANZIARI

Il/La sottoscritto/a………………………………...…………..C.F.............................................................
      Nato/a  a………………………….…………. e residente in ……………………….………………………..
In qualità di……………………..………………….della società …………………………..……….……….
Con sede a ………………….………… in Via  ………………..……………………………… n. ………, C.A.P. …………… telefono a ……………..…..………..………… fax …………..………..………………
Indirizzo di posta elettronica a ………………………………………………………….……………………
Codice Fiscale …………………………….……………… P.IVA a ……….………..……...………………

In relazione alla fornitura di beni / servizi, consapevole che la flasa dichiarazione comporta responsabilità e sanzioni civili e penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000

						DICHIARA

1) che ai sensi dell’art. 3 comma 7 della Legge 13 agosto 2010, n. 136, è dedicato il seguente conto corrente bancario / postale: 
•	Numero conto corrente: __________________________________________________ ;
•	Istituto di Credito: _______________________________________________________ ;
•	Agenzia: ______________________________________________________________ ;
•	IBAN: ________________________________________________________________ ;      
2) che i soggetti delegati ad operare sul conto corrente menzionato sono i seguenti:
•	Sig. /Sig. ra ___________________________ nato/a a ________________________ il _________________ C.F. ___________________________________, residente a ________________________ in Via ___________________________________ ;
•	Sig. /Sig. ra ___________________________ nato/a a ________________________ il _________________ C.F. ___________________________________, residente a ________________________ in Via ___________________________________ ;
•	Sig. /Sig. ra ___________________________ nato/a a ________________________ il _________________ C.F. ___________________________________, residente a ________________________ in Via ___________________________________ ;

3) che ai sensi dell’art. 3 comma 8 della Legge 136 del 13.08.2010 il sottoscritto si assume l’obbligo di rispettare la normativa relativa alla tracciabilità dei flussi finanziari pena la nullità assoluta del contratto;
4)	Di acconsentire al trattamento dei propri dati, anche personali, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, ai sensi degli art. 7, 13 e 22 e ss. del D. Lgs. 196/2003

Si allega copia documento d’identità in corso di validità del dichiarante in corso di validità.     

Luogo, ……………...data  ……………………  
FIRMA  
……………………………….