Allegato A – Domanda di partecipazione all’Avviso di selezione docenti Interni all’Istituto 
(NB. Allegare alla presente istanza il curriculum vitae e la tabella di valutazione.)

Al Dirigente Scolastico
Dell’I.C. BRA 1
Bra (CN)

Il sottoscritto		
Codice Fiscale		
IBAN		
Nascita	Comune		
	Provincia		
	Data (gg-mm-aaaa)		
Residenza	CAP | Comune		
	Provincia		
	Via/Piazza		
	Telefono fisso		
	Telefono cellulare		
	Email		
	PEC		
Istituzione Scolastica	Cod. Meccanografico |
Denominazione		
	email		
	telefono		
	Docente	A Tempo Indeterminato	
	Per la disciplina (classe concorso | denominazione)		

CHIEDE

di partecipare alla selezione  rivolta al personale docente interno , per la realizzazione delle attività del Piano Scuola Estate 2021 – FASE III rivolto agli allievi della scuola secondaria di primo grado

Progetto	Durata in ore	Attività	Candidatura 
(indicare con una crocetta l’attività per cui ci si candida)	
Spazio autismo	12	docenza		
Welcome days	12	coordinamento		

A tal fine, avvalendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARA
sotto la personale responsabilità di
	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero della cittadinanza di uno dei Paesi UE o extra UE) secondo le risultanze del Comune di  _______________________________________________________
	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _____________________________ 
ovvero di non essere iscritto o di esserne stato cancellato per le seguenti motivazioni _____________________
	di godere dei diritti civili e politici
	di non aver riportato condanne penali che comportino l’interruzione dai pubblici uffici e/o l’incapacità di trattare 	con la pubblica amministrazione, ovvero di ____________________________________________________
	di non essere destinatario di procedimenti e/o provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza, di decisioni civili e/o di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale,  ovvero di __________________________________________________________________________________________
	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________________________________
      di  essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dal bando per l’attribuzione del presente incarico;;
      di essere in possesso dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dal bando
__________________________________________________________________________________________
❏  di autorizzare al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali connessi al rapporto di lavoro (ai sensi dell’art. 4 comma 1 lettera d del D. Lgs n. 196/03 e ai sensi del GDPR  n. 679/2016);
❏di essere un Dipendente pubblico in attività di servizio presso l’Istituto Comprensivo Bra 1
❏di accettare senza condizioni la tempistica che verrà stabilita per la realizzazione del progetto;
In caso di attribuzione dell’incarico, dichiara:
-	di essere disponibile a svolgere l’incarico senza riserve;
-	di assicurare la propria presenza alle riunioni collegate alla realizzazione del progetto;
-	di assicurare la propria disponibilità per l’intera durata del progetto, 
-	di consegnare a conclusione dell’incarico tutta la documentazione inerente l’incarico.
Il sottoscritto allega alla presente istanza:
-	tabella di autovalutazione;
-	curriculum vitae in formato europeo (con evidenziate le esperienze ed i titoli per i quali si richiede la valutazione)

Luogo e data 								     Firma del candidato