Ministero dell’Istruzione Università e Ricerca 
ISTITUTO COMPRENSIVO “E.Borrello-F.Fiorentino”
E.BorrelloVia Matarazzo - 88046 LAMEZIA TERME (CZ)F.Fiorentino
Tel.: 0968/437119 - Fax: 0968/437119 – 437467 - C.F.: 82006310799
e-mail intranet: czic868008@istruzione.it - PEC: czic868008@pec.istruzione.it (Codice Univoco Ufficio: UF4OVY – Nome Ufficio: Uff_eFatturaPA) https://www.icborrellofiorentino.edu.it/
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OGGETTO:	Attestazione dell'avvenuto addestramento e consegna dei dispositivi di protezione individuale (ART 77_DLGS81/2008)

	Il sottoscritto                       in qualità di dipendente della azienda in intestazione (tipologia contrattuale: ---------------------------------------_ profilo professionale: ------------------), con la presente   
DICHIARA
	di aver ricevuto, previo adeguato addestramento, in dotazione personale i Dispositivi di protezione individuale (DPI) appresso indicati.[  ]	ATTREZZATURA ANTICADUTA	[  ]	CINTURA DI SICUREZZA
[  ]	IMBRACATURA DI SICUREZZA	
[  ]	OCCHIALI DI SICUREZZA	 [  ]	CALZATURA DI SICUREZZA		GINOCCHIERA
[  ]	STIVALE DI SICUREZZA	
[  ]	CASCO CON VISIERA	
[  ]	CASCO DI PROTEZIONE	[  ]	COPRICAPO
[  ]	GUANTI
[  ]	GUANTIO A TELA RINFORZATA	[  ]	GUANTI ANTIVIBRAZIONI
[  ]	GUANTI DIELETTRICI	[  ]	GUANTI GOMMA
[  ]	GUANTI PLASTICA	[  ]	MASCHERA (per la protezione delle vie respiratorie)
[  ]	MASCHERA RESPIRATORIA (con filtro specifico)	[  ]	MASCHERINA ANTIPOLVERE
 [  ]	GREMBIULE	
	Inoltre,
SI IMPEGNA
	conformemente all'informazione, istruzione, formazione e addestramento ricevuto ad:
 -	utilizzare correttamente i DPI sopraindicati;
 -	a provvedere alla cura dei DPI sopraindicati;
 -	a non apportare modifiche di propria iniziativa ai DPI sopraindicati;
 -	a segnalare qualsiasi difetto o inconveniente da essi rilevato nei DPI sopraindicati.
Letto, confermato e sottoscritto.
	
Il dipendente