IC FOLLONICA 1	
	VIA GORIZIA 11 58022 FOLLONICA 056659073	
	gric827009@istruzione.it	

								Al Dirigente Scolastico
								IC FOLLONICA 1
OGGETTO: Richiesta di viaggio di istruzione e/o uscita didattica

TIPOLOGIA		 viaggio di istruzione		 uscita didattica/visita guidata
META/E ed EVENTO: ___________________________________________________________________________
PERIODO: dal ____________________________________ al _______________________________________
CLASSE INTERESSATA	NR  ALUNNI PARTECIPANTI	DI CUI NR. ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI	SUL TOTALE DI	

				

Alunni che non partecipano al viaggio d’istruzione / uscita didattica / visita guidata _______________________________
Classe dove saranno inseriti gli alunni non partecipanti ________________
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MEZZO DI TRASPORTO:		 PULLMAN 		 TRENO 		 AEREO
 INGRESSO A MUSEI		COSTO		
 SITI ARCHEOLOGICI		COSTO		
 GALLERIE		COSTO		
 MOSTRE/ECC.		COSTO		
 SERVIZIO GUIDE		COSTO		

Obiettivi-finalità didattico-culturali _____________________________________________________________________________________________
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ITINERARIO ANALITICO E PROGRAMMA (ora e luogo di partenza, luoghi o manifestazioni da visitare, ora e luogo previsti per il ritorno):
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Con riserva di apportare al programma le variazioni che si rendessero opportune e/o necessarie, senza snaturare le finalità del viaggio. Il tema del viaggio rientra nella programmazione del Consiglio di Classe
Eventuali note 
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Il viaggio è stato approvato dai Consigli di Classe del ____________________________________________
Incarichi	Cognome e Nome in stampatello	Firma	
Docente referente			
Docente accompagnatore			
Docente accompagnatore			
Docente accompagnatore			
Docente accompagnatore			
Docente accompagnatore			
Docente riserva			
Per i viaggi di istruzione compilare anche la parte sottostante:
ALBERGO _____________ STELLE, comprensivo di: 
UBICAZIONE ALBERGO:  VICINO AL CENTRO	 VICINO A METROPOLITANA	 ALTRO_______________
SERVIZIO DI :	 PENSIONE COMPLETA	 MEZZA PENSIONE		 COLAZIONE E PERNOTTAMENTO
PASTI SERVITI: 	 NELL’ALBERGO STESSO	 IN RISTORANTE		 CON CESTINO DA VIAGGIO
CAMERE :	 SINGOLA PER DOCENTI	 MULTIPLA PER GLI STUDENTI 	 BAGNO IN CAMERA
	 EVENTUALE SUPPLEMENTO PER CAMERA SINGOLA
	 ALUNNI CON INTOLLERANZE ALIMENTARI DA SEGNALARE ALL’HOTEL 
	     (indicare Cognome e nome e quali intolleranze)
Cognome _______________________ Nome ____________________ Intolleranze ______________________________
Cognome _______________________ Nome ____________________ Intolleranze ______________________________
Cognome _______________________ Nome ____________________ Intolleranze ______________________________
ALTRO:
 _______________________________________________________________________________________________
In allegato: elenco alunni con firma dell’avvenuto pagamento della quota/acconto

IC FOLLONICA 1	Riservata all’ufficio	

VISTO		 SI AUTORIZZA
		 NON SI AUTORIZZA
Presentato al Consiglio d’Istituto il ________________________, la proposta è stata ___________________________

lì, ___________________							 IL DIRIGENTE SCOLASTICO
										        Prof.ssa Elisa Ciaffone