ALLEGATO 1 

Alla Dirigente Scolastica LICEO MANZONI di LECCO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
PER SELEZIONE DI ESPERTO IN CONSULENZA PSICOLOGICA

Il/la sottoscritto/a 	
                                         (Cognome e Nome)

Nato/a a ________________________________________(___) il ______________________
                                         (luogo)                            (prov)                  (data)

Residente a ____________________________________________________________(_____) 
                                       (luogo)                                                                 (prov)

in Via _________________________________________________________  n._________

 C. F.  	____________________tel __________________

Indirizzo di posta elettronica ______________________________________________________	

ALTRO

CHIEDE

di essere ammesso/a alla procedura di selezione in qualità di ESPERTO IN CONSULENZA PSICOLOGICA come da avviso del ___________________

Dichiara che svolgerà l’incarico senza riserve e secondo il calendario definito dall’istituzione Scolastica e di aver preso visione delle modalità di selezione.
A tal fine allega autocertificazione, scheda valutazione titoli e offerta economica in busta chiusa separata.

Data 	
					Firma _________________________________

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996
I dati sopra riportati sono prescritti dalle Disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

□ acconsento     □ non acconsento

Data 	 
                                               Firma __________________________________