DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a 	
(Cognome) (Nome)

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA

□ di essere nato/a a  	( 	) il  	
□ di essere residente a  	__
□ di essere cittadino/a Italiano/a (oppure)_ 	_
□ di godere dei diritti civili e politici
□ di essere dipendente di amministrazioni pubbliche
□ di non essere dipendente di amministrazioni pubbliche
□ di essere iscritto/a nell’albo o elenco 	
□ di svolgere la professione di  	__
□ di appartenere all’ordine professionale_ 	
□ titolo	di	studio	posseduto 	______________
 rilasciato	dalla  Scuola/Università  	_____________________________di 	______________________
□ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di agg.to  e di qualificazione tecnica  	
□ di essere in possesso dei seguenti titoli secondo la tabella di attribuzione del punteggio allegato al bando:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□ stato di disoccupazione;
□ di impegnarsi a provvedere in proprio alle coperture assicurative per infortuni e responsabilità civile;
□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa e di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale;
□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

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(luogo, data)

IL DICHIARANTE  	

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data_ 	

Firma