Dati anagrafici:
Cognome: __________________________________ Nome _________________________________ 
nato/a il _______________________ a ____________________________________________ (____) 
residente a _____________________________ (____) in via _________________________________ Cap. __________ Tel. Fisso ____________________ Tel. Cell. ________________________________ 
C.F. _______________________________  e-mail _________________________________________
Titolo progetto / incarico: ____________________________________________________________
data di inizio ______________ data fine _______________ costo orario lordo €. _____,____

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Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, 

dichiara sotto la propria responsabilità

	di essere dipendente da altra Amministrazione Statale: ________________________________
_______________________________________________________________________________

	di NON essere dipendente da altra Amministrazione Statale;

	di essere lavoratore autonomo/libero professionista in possesso di partita IVA n° ___________________________________ e di rilasciare regolare fattura;
•	di essere iscritto alla cassa di previdenza del competente ordine professionale e di emettere fattura con addebito del 2% a titolo di contributo integrativo.
•	di essere iscritto alla gestione separata dell’INPS (ex Legge 335/95) e di emettere fattura con addebito a titolo di rivalsa del 4%.

	di svolgere una prestazione occasionale soggetta a ritenuta d’acconto (20%). 
 Dichiara inoltre che, alla data del ______________ sommando i compensi per lavoro
 autonomo occasionale percepiti da tutti i committenti nell’anno corrente, al netto di
 eventuali costi:
•	ha superato il limite annuo lordo di € 5.000,00
•	non ha superato il limite annuo lordo di € 5.000,00 ed ha raggiunto il reddito annuo lordo di € __________________.

	che l’attività svolta è una collaborazione coordinata e continuativa a progetto con iscrizione alla gestione separata INPS di cui all’art. 2, c. 26, l.  08/08/95, n° 335 .

•	di avere svolto la prestazione in nome e conto della Ditta sotto indicata alla quale dovrà essere corrisposto il compenso.
Ragione Sociale: __________________________________________________________________ Sede legale _____________________________________ C.F./P.I. ____________________________ 
Tel. ___________________________

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Notizie Professionali: si allega curriculum vitae.

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Modalità di pagamento:

 Accredito su c/c postale n° ______________________;
 Bonifico Bancario presso: Banca _____________________________________________ Fil. _______________________________ C/C n° (dodici cifre) ________________________ Paese ___  Cin Euro ____ Cin IT ____ ABI (5 cifre) __________ CAB (5 cifre) ___________
Oppure codice IBAN _________________________________________________________
Il sottoscritto si impegna a non variare in sede di compilazione della dichiarazione dei redditi, assumendosi ogni responsabilità in caso contrario, quanto dichiarato.

Data, __________________				Firma __________________________________