Allegato 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a                                                                                                                                            

Nato a                                                                                          (                  ) il                                                 Residente a                                                    (                       ) in Via                                            n.               C. F.                                                                                               
Consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere  e  falsità  negli  atti,

richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
DICHIARA

□ di essere nato/a a                                                                           (            ) il                                          

□ di essere residente a                                                                                                                                      

□ di essere cittadino Italiano(oppure)                                                                                                             

□ di godere dei diritti civili e politici                                                                                                               

□ di essere iscritto nell’albo o elenco                                                                                                             

□ di svolgere la professione di                                                                                                                         

□ di appartenere all’ordine professionale                                                                                                       

□ titolo di studio posseduto                                                                   rilasciato dalla Scuola/Università

                                                                                                         di                                                                   

□ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di  qualificazione tecnica                                                                                                   
□ stato di disoccupazione;

□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
  □ di non essere  in condizione di incompatibilità nei confronti del decreto legislativo n. 39
      del 4/3/2014 relativo alla lotta contro l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la
    pornografia minorile;
□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

(luogo, data)

IL DICHIARANTE

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Informativa  ai  sensi  del  D.Lgs  n.  196/2003 (Codice  sulla  Privacy):  i  dati  sopra  riportati  sono
prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Data ________                                                                                                 Firma____________________