(Format da utilizzare solo in caso di operatori economici concorrenti costituiti in forma di società di capitali)

DICHIARAZIONE PER L’IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO 
anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

OGGETTO: Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, Missione 4 – Istruzione e ricerca, Componente 1 – Potenziamento dell’offerta dei servizi di istruzione: dagli asili nido alle università – Investimento 3.2 Scuola 4.0. Scuole innovative, cablaggio, nuovi ambienti di apprendimento e laboratori” – “Azione 1: Next generation classrooms - Ambienti di apprendimento innovativi” .
Titolo progetto:		“INNOVA-MENTE: Spazi per un apprendimento creativo”
Codice progetto: 		M4C1I3.2-2022-961
CUP:		C14D22003980006
SIMOG:		995300036E

(Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli artt. 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000)

La società	[…]	
Con sede in	[…]	
Via	[…]	
C.A.P.	[…]	
Capitale sociale Euro	[…]	
Iscritta al Registro delle Imprese di	[…]	
C.F.	[…]	
Partita IVA n.	[…]	
Numero posizione INAIL	[…]	
Codice operatore concorrente INAIL n.	[…] [nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco]	
Numero posizione INPS	[…]	
Numero Matricola INPS	[…] [nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco]	
CCNL applicato	[…]	
In qualità di 	 […] 
[specificare se Mandataria/Mandante]	
Raggruppamento Temporaneo di Imprese (di seguito anche «RTI») o del Consorzio composto dai seguenti operatori economici	[…]	
Nella persona di	[…]	
C.F.	[…]	
Nato a	[…]	
Domiciliato per la carica presso la sede societaria sopra menzionata, nella sua qualità di […] e legale rappresentante dell’Impresa	[…]	

ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente Operatore Economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1)	che, ai sensi dell’art. 20 del d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231 e dell’art. 3, punto 6, della direttiva (UE) 2015/849, i titolari effettivi dell’operatore economico concorrente sono: 
1.1)	CRITERIO DELL’ASSETTO PROPRIETARIO:
Dati del titolare effettivo:
Informazioni anagrafiche di base		
Nome		
Cognome		
Codice fiscal		
Paese e Comune di nascita		
Data di nascita		
Informazioni relative all’indirizzo di residenza		
Via/Piazza, numero civico		
CAP		
Città		
Provincia		
Paese		
Informazioni relative al documento di identificazione		
Tipo di documento		
Numero del documento		
Data di rilascio		
Data di scadenza		
Autorità rilasciante		
Luogo di rilascio		
Tipologia di titolare effettivo
Titolarità diretta di una partecipazione superiore al 25% del capitale sociale dell’operatore economico concorrente:
-	percentuale di azioni possedute: […].
Titolarità indiretta di una partecipazione superiore al 25% del capitale dell’operatore economico concorrente, posseduto per il tramite di società controllate, società fiduciarie o per interposta persona:
-	percentuale di azioni possedute: […].		

[In caso di pluralità di titolari effettivi, duplicare la tabella sopra riportata e compilarne i campi anche in relazione agli ulteriori titolari effettivi]

1.2)	CRITERIO DEL CONTROLLO
Dati del titolare effettivo:
Informazioni anagrafiche di base		
Nome		
Cognome		
Codice fiscal		
Paese e Comune di nascita		
Data di nascita		
Informazioni relative all’indirizzo di residenza		
Via/Piazza, numero civico		
CAP		
Città		
Provincia		
Paese		
Informazioni relative al documento di identificazione		
Tipo di documento		
Numero del documento		
Data di rilascio		
Data di scadenza		
Autorità rilasciante		
Luogo di rilascio		
Tipologia di titolare effettivo
Controllo della maggioranza dei voti esercitabili nell’assemblea ordinaria dell’operatore economico concorrente:
-	numero di voti controllati: […].
Controllo di un numero di voti sufficienti per esercitare un’influenza dominante nell’assemblea ordinaria dell’operatore economico concorrente:
-	numero di voti controllati e descrizione delle ragioni per cui i voti controllati determinano una influenza dominante sull’operatore economico concorrente: […].
Controllo dovuto all’esistenza di particolari vincoli contrattuali che consentono di esercitare un’influenza dominante sull’operatore economico concorrente:
-	indicazione dei vincoli contrattuali: […].

[In caso di pluralità di titolari effettivi, duplicare la tabella sopra riportata e compilarne i campi anche in relazione agli ulteriori titolari effettivi]
1.3)	CRITERIO RESIDUALE (applicabile nel caso in cui il titolare effettivo non sia identificabile né mediante il “criterio dell’assetto proprietario” né mediante il “criterio del controllo”)
Dati del titolare effettivo:
Informazioni anagrafiche di base		
Nome		
Cognome		
Codice fiscal		
Paese e Comune di nascita		
Data di nascita		
Informazioni relative all’indirizzo di residenza		
Via/Piazza, numero civico		
CAP		
Città		
Provincia		
Paese		
Informazioni relative al documento di identificazione		
Tipo di documento		
Numero del documento		
Data di rilascio		
Data di scadenza		
Autorità rilasciante		
Luogo di rilascio		
Tipologia di titolare effettivo
Persona fisica che, conformemente agli assetti organizzativi o statutari dell’operatore economico concorrente, è titolare di poteri di rappresentanza legale, amministrazione o direzione dell’operatore economico concorrente:
-	carica o funzione societaria esercitata dal titolare effettivo: […].

[In caso di pluralità di titolari effettivi, duplicare la tabella sopra riportata e compilarne i campi anche in relazione agli ulteriori titolari effettivi]

2)	di impegnarsi, ai sensi dell’art. 18, comma 1, lettera d), del d.lgs. n. 231/2007, al costante aggiornamento dei dati e delle informazioni acquisite nello svolgimento delle attività relative all’identificazione del titolare effettivo e alla verifica della sua identità;

3)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della d.lgs. n. 196/2003, e del Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nella lex specialis della procedura che qui si intende integralmente trascritta.

NB: Il documento dovrà essere sottoscritto con firma digitale dal legale rappresentante del concorrente (o da persona munita da comprovati poteri di firma).