Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO UNICO PROT. N. 7239 del 6/11/2024 per la selezione e il reclutamento di n. 3 docenti esperti per la realizzazione del percorso formativo  ““potenziamento competenze alunni BES/DSA”” nell’ambito della linea di investimento 1.4: Intervento straordinario finalizzato alla riduzione dei divari territoriali nelle scuole secondarie di primo e di secondo grado e alla lotta alla dispersione scolastica - Codice progetto MOIC83900V - M4C1I1.4-2024-1322-P-47025 - Titolo IL FUTURO NELLE NOSTRE MANI - CUP C94D21000330006
 (allegare copia documento d’identità in corso di validità)
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO CARPI 3
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ______________________________ residente a ________________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _________________________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________, in qualità di _________________________________ [indicare se il partecipante rientra tra il personale interno alla Istituzione scolastica o se è esperto esterno]

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per la selezione e il reclutamento di n. 3 docenti esperti per la realizzazione di percorsi formativi  di potenziamento delle competenze di base, di motivazione e accompagnamento ad una maggiore capacità di attenzione e impegno nell’ambito della linea di investimento 1.4: Intervento straordinario finalizzato alla riduzione dei divari territoriali nelle scuole secondarie di primo e di secondo grado e alla lotta alla dispersione scolastica - Codice progetto MOIC83900V - M4C1I1.4-2024-1322-P-47025 - Titolo IL FUTURO NELLE NOSTRE MANI.

In particolare, si candida per il seguente ruolo e la seguente attività (barrare con una crocetta):
Candidatura	Ruolo	Percorso	
•		Esperto	Percorsi di potenziamento delle competenze di base, di motivazione e accompagnamento 

potenziamento competenze BES/DSA  
DM19_B_1 	
•		Esperto	Percorsi di potenziamento delle competenze di base, di motivazione e accompagnamento 

potenziamento competenze BES/DSA  
DM19_B_2	
•		Esperto	Percorsi di potenziamento delle competenze di base, di motivazione e accompagnamento 

potenziamento competenze BES/DSA  
DM19_B_3 	

A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa relativa alla privacy presente nell’avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il/la sottoscritto/a 

DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’Avviso e, nello specifico, di: 
1.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
2.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
3.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
4.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
5.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
6.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali [o se sì a quali]; 
7.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
8.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
9.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
a.	ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;

Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, [eventuale, ove il presente documento non sia sottoscritto digitalmente] nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________