Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del DIREZIONE DIDATTICA STATALE IV CIRCOLO
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE INTERNA DI REFERENTE ALLA VALUTAZIONE - TUTOR – ESPERTO “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “COMPETENZE E AMBENTI PER L'APPRENDIMENTO - COMPETENZE DI BASE - DI BASE”. Progetto autorizzato con nota prot. A00DGEFID/196 DEL 10/01/2018 dal MIUR - dal titolo “DOPO LA MERENDA ... ALLENAMENTI” – codice 10.2.1A - FSEPON - EM - 2017 - 101 - importo finanziato pari a Euro 15.246,00;
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

TITOLO DI STUDIO 
 LAUREA (SPECIFICARE) __________________________________________________
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
 Esperto
 Tutor
 Referente alla Valutazione
per le attività del PON FSE dal titolo “DOPO LA MERENDA ... ALLENAMENTI” – codice 10.2.1A - FSEPON - EM - 2017 - 101
nel/i seguente/i Modulo/i
	Titolo modulo e Attività	Laurea specialistica richiesta	
	N. 1 - I MAKERS DI STORIE - SCUOLA MORO -	Titolo abilitante all’insegnamento (TUTOR)
Diploma di maturità artistica o laurea in accademia di belle arti. (ESPERTO)	
	N. 2 - MUSICALMENTE - RODARI FARNESIANA -	Titolo abilitante all’insegnamento (TUTOR)
Diploma di conservatorio di musica inerente la prestazione richiesta (ESPERTO)	
	N. 3 MUSICALMENTE DUE - DUE GIUGNO -	Titolo abilitante all’insegnamento (TUTOR)
Diploma di conservatorio di musica inerente la prestazione richiesta (ESPERTO)	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi
DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.

Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità:
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e saper usare la piattaforma on line “Gestione Programmazione Unitaria - GPU”
-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto DIREZIONE DIDATTICA STATALE IV CIRCOLO al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 scheda di autovalutazione Codice progetto 10.2.1A - FSEPON - EM - 2017 - 101 - Titolo progetto: “DOPO LA MERENDA ... ALLENAMENTI”
Griglia valutazione AVVISO DI SELEZIONE PERSONALE
Referente alla valutazione/Tutor/Esperti
REFERENTE ALLA VALUTAZIONE
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	Laurea in scienze della formazione primaria
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
1/bis	Diploma magistrale
TITOLO ACCESSO	Punti 11 per votazione fino a 80
Punti 13 per votazione da 81 a 95
Punti 15 per votazione da 96 a 100			
2	Altra laurea diversa dal titolo di accesso	Punti 6			
3	Iscrizione ad Albi Professionali	Punti 4			
4	Dottorato di ricerca 	Punti 4 a dottorato fino ad un massimo di 8 punti			
5	Master di I e II livello  
Master congruente con la tematica del modulo formativo, conseguito presso Università in Italia o all’estero (durata minima di un anno)	Punti 2 per ogni master fino ad un massimo di 8 punti			
6	Corso di perfezionamento post-laurea conseguito presso università italiane o straniere	Punti 2 per ogni corso di durata semestrale
Punti 4 per ogni corso di durata annuale
Fino ad un massimo di 8 punti			
7	Incarichi nell’ambito della valutazione all’interno del sistema scolastico	Punti 10  per ogni incarico fino a 3 incarichi			
7	Pregresse esperienze in Docenza/Tutoraggio PON	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
8	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
9	Conoscenza e uso della piattaforma GPU dichiarata nel curriculum, in relazione ad attività documentate di Tutor/Esperto/ referente per la valutazione in Progetti PON-POR	Punti 2 per ogni attività fino ad un massimo di 12 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

TUTOR
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	Laurea in scienze della formazione primaria
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
1/bis	Diploma magistrale
TITOLO ACCESSO	Punti 11 per votazione fino a 80
Punti 13 per votazione da 81 a 95
Punti 15 per votazione da 96 a 100			
2	Altra laurea diversa dal titolo di accesso	Punti 6			
3	Iscrizione ad Albi Professionali	Punti 4			
4	Dottorato di ricerca 	Punti 4 a dottorato fino ad un massimo di 8 punti			
5	Master di I e II livello  
Master congruente con la tematica del modulo formativo, conseguito presso Università in Italia o all’estero (durata minima di un anno)	Punti 2 per ogni master fino ad un massimo di 8 punti			
6	Corso di perfezionamento post-laurea conseguito presso università italiane o straniere	Punti 2 per ogni corso di durata semestrale
Punti 4 per ogni corso di durata annuale
Fino ad un massimo di 8 punti			
7	Pregresse esperienze in Docenza/Tutoraggio PON	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
8	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
9	Conoscenza e uso della piattaforma GPU dichiarata nel curriculum, in relazione ad attività documentate di Tutor/Esperto/ referente per la valutazione in Progetti PON-POR	Punti 2 per ogni attività fino ad un massimo di 12 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

ESPERTO – ATELERISTA -
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	laurea in accademia di belle arti 
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
2	Diploma di maturità artistica	Punti 5			
3	Altri titoli specifici:
diploma di scuola di comunicazione ed arte visiva;
laurea in discipline dell’arte della musica e dello spettacolo
	Punti 6 per ciascun titolo 			
4	Comprovata esperienza in ambito culturale ed artistico, educativo e formativo;
competenze grafiche e video comunicative, musicali e teatrali;
competenze informatiche	Punti 2 per ciascuna competenza			
5	Pregresse esperienze in Docenza/Tutoraggio PON	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
6	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
7	Conoscenza e uso della piattaforma GPU dichiarata nel curriculum, in relazione ad attività documentate di Tutor/Esperto/ referente per la valutazione in Progetti PON-POR	Punti 2 per ogni attività fino ad un massimo di 12 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________

ESPERTO – MUSICA -
	Tabella di valutazione	Punteggio	Punteggio a cura candidato	Punteggio a cura Ufficio	
1	diploma di conservatorio di musica 
TITOLO ACCESSO	Punti 5 per votazione fino a 80
Punti 7 per votazione da 81 a 95
Punti 9 per votazione da 96 a 100
Punti 12 per votazione 101 a 105
Punti 16 per votazione da 106 a 110
Punti 20 per votazione uguale a 110 e lode			
2	Diploma presso Istituti Musicali Pareggiati	Punti 5			
3	Altri titoli attestanti specifiche competenze inerenti la prestazione richiesta
	Punti 6 fino ad un massimo di 3  titoli			
4	Esperienze didattiche di laboratori musicali con istituzioni scolastiche statali	Punti 2 per ciascuna competenza fino ad un massimo di 5 laboratori			
5	Esperienza in didattica per la musica nella prima infanzia con utilizzo del sistema kodaly e/o altri metodi didattico- musicali	Punti 10 fino ad un massimo di 3  esperienze			
8	Pregresse esperienze in Docenza/Tutoraggio PON	Punti 2 fino ad un massimo di 10 progetti			
9	Certificazioni informatiche
ECDL – EUCIP- EIPASS-PEKIT	n.2 per ogni certificazione fino ad un massimo di 6 punti			
10	Conoscenza e uso della piattaforma GPU dichiarata nel curriculum, in relazione ad attività documentate di Tutor/Esperto/ referente per la valutazione in Progetti PON-POR	Punti 2 per ogni attività fino ad un massimo di 12 punti			
Totali			

Data ______________						Firma ____________________