Allegato

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO 
per l’individuazione di esperti per laboratorio teatrale
 (allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto “Loreggia-Villa del Conte”

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ prov. ______ il ____________________
C.F. _____________________________________________________________________________
Residente in _________________________________________________ prov. _______________
Via/piazza ___________________________________________________ n. civ. _______________
telefono ________________________________ cell. _____________________________________
e-mail ___________________________________________________________________________
PEC _____________________________________________________________________________

CHIEDE
In qualità di:
personale estraneo all’amministrazione (esperti esterni-persona fisica)
di partecipare alla procedura per la selezione per l’individuazione di esperti per laboratorio teatrale.

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate all'art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, il/la sottoscritto/a dichiara di: 

•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali.

essere in possesso dei seguenti titoli di studio:

•	titolo di studio ______________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________________________
con la seguente votazione: ____________________________________________________
•	di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso; 
•	di aver preso visione dell’Avviso; 
•	di essere disponibile a svolgere l’attività in orario scolastico e pomeridiano;
•	non trovarsi in situazione di conflitto di interessi anche a livello potenziale intendendosi per tale quello configurato dall’art. 6 bis della legge 7 agosto 1990, n. 241 (recante “Nuove norme sul procedimento amministrativo”), introdotto dall’art. 1, comma 41, legge n. 190 del 2012; gli articoli 6, 7 e 14 del Decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013, n. 62 (“Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165”). 

A tal fine allega
•	curriculum vitae in formato europeo (solo dati essenziali, pertinenti e non eccedenti)
•	copia di un documento di identità in corso di validità
•	altra documentazione utile alla valutazione (vedere avviso di selezione).

Inoltre, dichiara di impegnarsi a svolgere l’incarico senza riserve secondo il periodo indicato e di presentare la relazione finale e la dichiarazione delle ore prestate.
ll/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 279/2016 o GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ______________	

Firma _________________

TITOLI DI STUDIO	Riservato Ufficio	
Diploma …………………………………………………………………………………………………………..
Conseguito il ……………………………….. presso ……………………………………………………..	Max 5 punti	
Laurea …………………………………………………………………………………………………………..
Conseguita il ……………………………….. presso ……………………………………………………..	Max 10 punti	
Altro titolo di studio specifico o inerente la qualifica richiesta …………………………………………………………………………………………………………..
Conseguito il ……………………………….. presso ……………………………………………………..	Max 5 punti	
Altro titolo di studio specifico o inerente la qualifica richiesta …………………………………………………………………………………………………………..
Conseguito il ……………………………….. presso ……………………………………………………..	Max 5 punti	
ATTESTATI DI FORMAZIONE	Max 5 punti	
1)	denominazione del corso ……………………………………………………….
Della durata ……………….. conseguito il ………………………. Presso ………………………………………………………………………………………………
2)	denominazione del corso ……………………………………………………….
Della durata ……………….. conseguito il ………………………. Presso ………………………………………………………………………………………………
3)	denominazione del corso ……………………………………………………….
Della durata ……………….. conseguito il ………………………. Presso ………………………………………………………………………………………………		
ESPERIENZA PREGRESSA NEL SETTORE	Max 10 punti	
Periodo	
Sede	
Tipo di attività	

	

	

	

	

	

	2 punti per esperienza	

□ Il compenso lordo ORARIO omnicomprensivo (che include quindi anche oneri sociali e fiscali a carico dell’esperto, IVA se dovuta, ecc.) richiesto per la prestazione è di _____________________ (in conformità del bando tale compenso non deve essere superiore ai 50 euro)
□ Allego progettazione, metodologia e modalità per lo svolgimento dell’incarico, curriculum vitae

Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità, agli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di essere in possesso dei titoli culturali, professionali e scientifici e/o requisiti dichiarati e di essere consapevole delle proprie responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci.

Data ______________________________		(firma) _________________________________