AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO
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Oggetto: Richiesta di delega per il ritiro dello studente a scuola

I sottoscritti
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(cognome e nome)
       Genitore          rappresentante legale           tutore          curatore          amministratore di sostegno   

e
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(cognome e nome)
       Genitore          rappresentante legale           tutore          curatore          amministratore di sostegno   

Dell’alunno/a ____________________________________________________________________________

iscritto per l’anno scolastico _____/_____ alla classe __________________

CHIEDONO
Di poter delegare:
il/la Signor/a _____________________________________________________________________________

nato/a a ________________________________________________________ il ______________________

grado di parentela (eventuale) ______________________________________________________________
a ritirare il proprio figlio dall’Istituto

       per tutto l’anno scolastico ______________/________________

       dal giorno ___________________________ al giorno __________________________

       il giorno _____________________________ alle ore __________________________	
Si allega alla presente copia del documento di identità, in corso di validità, del delegante e del delegato.
I sottoscritti, consapevoli delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, sollevano l’Istituto da ogni responsabilità conseguente alla predetta delega.
Firma di entrambi i genitori o di chi esercita la responsabilità genitoriale
Luogo e data, 						  Firma *	                                                                                                     _________________________________________
							  _________________________________________
* Nel caso risulti impossibile acquisire il consenso scritto di entrambi i genitori, colui il quale appone la propria firma in qualità di esercente la responsabilità genitoriale, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Riservato all’ufficio 
Visto:        □ si concede                    □ non si concede                     l’entrata/l’uscita alle ore _______________

Data, lì					Il Dirigente Scolastico 
				
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