ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI TOMBOLO
Via Sant’Andrea Apostolo, 7  – 35019 Tombolo (PD)
Tel. 049/9470846 Fax 049/9471794
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MODULO PER LA SEGNALAZIONE DI EPISODI DI BULLISMO E/O CYBERBULLISMO

NOME e COGNOME di chi segnala:		

RUOLO (insegnante, genitore, alunno,...):		

•	Che cosa è successo? Descrivere l'accaduto.

•	Quando?

•	In che luogo?

•	Chi è stato? Era da solo o con altri ?

•	C’erano altre persone  nel luogo dove è accaduto il fatto ?

•	Cosa hanno fatto le persone che erano lì ?

•	È la prima volta oppure è accaduto altre volte?

•	Ne hai parlato con qualcuno ?

Data, _________________							Firma
	
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