AUTOCERTIFICAZIONE VARIAZIONE STATO DI FAMIGLIA
(art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________________ il ______________________ 
residente a _____________________________________________________________________ 
via ______________________________________________________ n. __________________,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, che la famiglia anagrafica si compone delle seguenti persone:

	Cognome e nome	Data di nascita	Rapporto di parentela	

				

Numero dei figli di età inferiore ai 6 anni o ai 18 anni (entro il 31.12.______)

che la residenza della famiglia è ____________________________________________________.

Il sottoscritto è consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.
È inoltre a conoscenza che la mancata accettazione della presente dichiarazione, quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione, costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 del D.P.R. 445/2000). Ai sensi dell’art.10 della legge 675/96, i dati personali forniti dal sottoscritto dovranno essere trattati, dall’ente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le finalità connesse all’erogazione del servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza.

Luogo e data della sottoscrizione

________________________________

Firma del dichiarante

___________________________________
LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA