ALL. A – SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
          Il/la sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a ________________________ il____________________ residente a___________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _______________________________________________n. _________ Codice Fiscale ________________________________________________________, in qualità di ______________________________________________ 
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura in oggetto. 
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 10 dell’Avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il sottoscritto/a __________________________________

DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’art. 2 dell’Avviso prot. n. […] del […] e, nello specifico, di: 
i.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
ii.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
iii.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
iv.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
v.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
vi.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali [o se sì a quali]  ____________________________; 
vii.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
viii.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
ix.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
x.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;
xi.	[eventuale] essere in possesso del requisito della particolare e comprovata specializzazione anche universitaria strettamente correlata al contenuto della prestazione richiesta ;
xii.	[eventuale] possedere il seguente titolo accademico o di studio [inserire il titolo richiesto ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto];
xiii.	[inserire ulteriori requisiti qualora ritenuti necessari, in conformità alle esigenze dell’Istituzione scolastica e tenuto conto delle specificità dell’incarico da affidare].
Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________	
SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE

TITOLI CULTURALI	PUNTEGGIO	da compilare a
cura  del candidato	da compilare a cura della Commissione	
Diploma di Laurea specifico o vecchio ordinamento afferente la tipologia  del progetto (specialistica/magistrale)	Votazione fino a 107/110 – pt 8
Votazione 108/ a 110/110 – pt 10
 Votazione 110/110 e lode – pt 12			
Laurea triennale specifica
(punteggio non cumulabile con il punto A se si tratta della stessa classe di laurea)	
Max punti 6			
Diploma di istruzione secondaria di II grado specifico
(Valutabile in mancanza della laurea e non cumulabile con i punti A e B)	Max punti 4			
Altri titoli culturali specifici afferenti la tipologia dell’intervento (Es. Sicurezza sul lavoro D.L.gs 81/08, Prevenzione antincendio ecc,ecc.)	1 (fino a 3 punti)			
Pubblicazioni inerenti le attività previste	1 (fino a 3 punti)			
TITOLI ED ESPERIENZE PROFESSIONALI	PUNTEGGIO			
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza (dalla durata di almeno 20 ore)	4 punti Fino a 20 punti			
Esperienza di docenza in progetti coerenti con le attività previste (dalla durata di almeno 20 ore)	3 punti Fino a 15 punti			
Esperienza di tutoraggio in progetti coerenti con le attività previste (dalla durata di almeno 20 ore)	1 punto fino a 6 punti			
Esperienza di formazione coerenti con le attività previste (dalla durata di almeno 20 ore)	2 punti fino a 10 punti			
Abilitazione specifica	5 punti			
Certificazione di competenze informatico/ tecnologiche	2 punti fino a 6 punti			
Esperienza professionali nel settore di pertinenza diverse dalla docenza	1 punto fino a 5 punti			
Certificazione di competenza linguistica – CEFR (Livello B1 punti; Livello B2 punti 2; Livello C1 punti 3)	5 punti			
Esperienza di docenza per il conseguimento dell’ECDL (esclusivamente per gli insegnanti dell’area tecnologica ed informatica)	5 punti			

Data ______________						Firma ____________________