ALLEGATO A (istanza di partecipazione FIGURE PROFESSIONALI) 
Al Dirigente Scolastico

Domanda di partecipazione alla selezione PON SUSSIDI DIDATTICI)

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ____________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente a ___________________________via_____________________________________
recapito tel. _____________________________ recapito cell. _____________________
indirizzo E-Mail _______________________________
indirizzo PEC______________________________
in servizio presso ______________________________ con la qualifica di ________________________
CHIEDE
Di partecipare alla selezione per l’attribuzione dell’incarico di relativamente al progetto per la figura professionale di::

Titolo Progetto	Identificativo	Ruolo per il quale si concorre	Preferenza (indicare 1 in caso di prima preferenza oppure 2)	
Sussidi Didattici 	Codice nazionale
10.2.2A-FSEPON-__-2020-__	DELEGATO DS		
Sussidi Didattici 	Codice nazionale
10.2.2A-FSEPON-__-2020-__	SUPPORTO OPERATIVO		

A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti
nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
•	di aver preso visione delle condizioni previste dal bando
•	di essere in godimento dei diritti politici
•	di non aver subito condanne penali ovvero di avere i seguenti provvedimenti penali pendenti: 

__________________________________________________________________
•	di non avere procedimenti penali pendenti, ovvero di avere i seguenti procedimenti penali pendenti : 

__________________________________________________________________
•	di impegnarsi a documentare puntualmente tutta l’attività svolta
•	di essere disponibile ad adattarsi al calendario definito dal Gruppo Operativo di Piano
•	di non essere in alcuna delle condizioni di incompatibilità con l’incarico previsti dalla norma vigente
•	di avere la competenza informatica l’uso della piattaforma on line “Gestione progetti PON scuola”

Data___________________ firma_____________________________________________
Si allega alla presente 
•	Documento di identità in fotocopia
•	Allegato B (griglia di valutazione)
•	Curriculum Vitae

N.B.: La domanda priva degli allegati e non firmati non verrà presa in considerazione

DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE

Il/la sottoscritto/a, AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445, CONSAPEVOLE DELLA
RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI
DELL'ART. 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 DICHIARA DI AVERE LA NECESSARIA CONOSCENZA DELLA
PIATTAFORMA GPU E DI QUANT’ALTRO OCCORRENTE PER SVOLGERE CON CORRETTEZZA TEMPESTIVITA’ ED EFFICACIA I COMPITI INERENTI LA FIGURA PROFESSIONALE PER LA QUALE SI PARTECIPA

Data___________________ firma____________________________________________

Il/la sottoscritto/a, ai sensi della legge 196/03, autorizza e alle successive modifiche e integrazioni GDPR 679/2016, autorizza l’istituto______________________ al trattamento dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione

Data___________________ firma____________________________________________