ISTITUTO COMPRENSIVO “J. F. KENNEDY”
Scuola dell’Infanzia - Primaria - Secondaria di primo grado

Via Kennedy, 20 – Reggio Emilia – Tel. 0522/585726 – 585727 – Fax 0522/585728 Cod. fiscale: 80017550353 E mail: protocollo@ickennedy-re.gov.it reic84000c@istruzione.it – P.E.C.: reic84000c@pec.istruzione.it

ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL LAVORO AGILE e/o A DISTANZA / DA REMOTO

							Al Dirigente Scolastico
							dell’Istituto Istituto Comprensivo Kennedy
La/Il sottoscritta/o ________________________________________________________________ 
in servizio presso l’Istituto comprensivo Kennedy di Re, con la qualifica di: 
•	DSGA
•	Assistente Amministrativo/Tecnico
chiede
di essere ammessa/o allo svolgimento dell’attività lavorativa:
•	Lavoro agile
•	Lavoro a distanza /da remoto
A tal fine, consapevole delle conseguenze civili e penali in cui incorre in caso di dichiarazione falsa o mendace, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

Dichiara
•	di impegnarsi a svolgere l'attività nel rispetto dei criteri di idoneità, sicurezza e riservatezza e in un luogo rispondente ai requisiti minimi stabiliti nell’informativa generale sulla gestione della salute e sicurezza per i lavoratori;
•	di utilizzare le apparecchiature in conformità alle istruzioni e alle disposizioni dell’Amministrazione.
•	di essere in una o più delle seguenti condizioni:
Criteri	Punteggi	Barrare con una “X” o indicare la propria situazione	
Dipendenti in gravidanza e nei tre anni successivi alla conclusione del congedo di maternità previsto dall'articolo 16 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151, ai sensi dell'articolo 18, comma 3-bis, della legge n. 81/2017	p. 3		
Dipendenti con figli conviventi minori degli anni quattordici 	p. 2		
Situazioni debitamente certificate di disabilità psico-fisiche del dipendente non già beneficiario di Legge n. 104/1992	p. 3		
Dipendenti direttamente fruitori o sui cui grava la cura di disabili ai sensi e per gli effetti della Legge n.104/1992
	p. 3		
Distanza tra l’abitazione della/del dipendente e la sede di lavoro, oltre 35 km. (p. 2) 
	p. 2		

La /il sottoscritta/o è consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità degli atti incorrerà, ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dagli artt. 46, 47, 71, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., nella decadenza dal beneficio concesso e nelle sanzioni previste dal codice penale.

lì ____________					FIRMA 	______________________
Allega: 
1.	ACCORDO INDIVIDUALE 

Visto del DSGA 

Il DSGA Dott. Valeria Fraterno esprime parere positivo/negativo all’ammissione dello/a stesso/a al lavoro agile e/o al lavoro a distanza.

______________, lì ____________		

La  DSGA dott. Valeria Fraterno______________________