Allegato  A				                     AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                        Direzione Didattica  Statale “SAN GIOVANNI”
                       Via Liutprando, 32
       05100 Terni (TR)

Oggetto: Domanda di partecipazione per la selezione interna di ESPERTI per l’attuazione dei Progetti 
Progetto 10.2.1A-FSEPON-UM-2017-3  “ I come Infanzia, Innovazione, Integrazione”-
CUP I45B17000290007
Progetto10.2.2A-FSEPON-UM-2017-10 “Senza zaino: perché dare forma alle idee è un gioco da ragazzi”- 
CUP I45B17000280007

Il/La sottoscritto/a ______________________________   ________________________________________________
				Cognome 				Nome
nato/a a _________________________________________il______________________________________________ 
residente a_______________________________________Provincia________________________________________
in via/piazza/corso_______________________________________________ n. _______________________________
C.F. __________________________________________________ tel. ______________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
compilare in stampatello

CHIEDE

di partecipare alla selezione di cui all’oggetto  e di essere inserito/a nella graduatoria di TUTOR, per le attività del 
PON FSE Progetti: 

Indicare con X il/i Progetto/i per il quale si intende partecipare alla selezione

 Progetto 10.2.1A-FSEPON-UM-2017-3  “ I come Infanzia, Innovazione, Integrazione”- CUP I45B17000290007

 Progetto10.2.2A-FSEPON-UM-2017-10 “Senza zaino: perché dare forma alle idee è un gioco da ragazzi”- CUP I45B17000280007

e nel/i  seguente/i moduli formativi:

Indicare con X il/i Modulo/i (in caso di più moduli numerarli in ordine di preferenza) per il/i quale/i si intende partecipare alla selezione

10.2.1A - Azioni specifiche per la scuola dell'infanzia 

Indicare con X	Titolo modulo	Destinatari	n. esperti	Ore 	
	Do Re Mi	Allievi Infanzia	1	30	
	Do Re Mi 2	Allievi Infanzia	1	30	
	Movimenti...amoci	Allievi Infanzia	1	30	
	Movimenti...amoci 2	Allievi Infanzia	1	30	

10.2.2A - Competenze di base Scuola Primaria	
	
Indicare con X	Titolo modulo	Destinatari	n. esperti	Ore 	
	Il cantiere delle parole	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	60	
	Non c'è problema	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Non c'è problema 2	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	ILLUMINA...MENTE	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	ILLUMINA...MENTE 2	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Show your talent in drama	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Show your talent	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Show your talent 2	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche dei percorsi formativi,
DICHIARA
sotto la personale responsabilità di:
-	essere in possesso della  cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
-	godere dei diritti civili e politici;
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
-	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
-	di non avere condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale;
-	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a  procedimenti penali  in relazione ai reati di cui agli art. 600-bis,600-ter, 600-quarter, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale e/o a sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori;
-	di non essere stati destituiti o dispensati dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi dell’art.127, comma 1 lett.d) del  Testo Unico 10/01/1957, n. 3;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 del presente avviso;
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione dell’Avviso di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e di accettare i compiti specificati  nell’Art. 3 del relativo Avviso emanato da codesta Istituzione scolastica:
•	predispone, in collaborazione con l’esperto, una programmazione dettagliata dei contenuti del progetto, che deve essere suddiviso in moduli corrispondenti a segmenti disciplinari e competenze da acquisire; 
•	cura la completa iscrizione dei destinatari in GPU, dove specifica le date del calendario delle lezioni, scarica il foglio firme ufficiale giornaliero e provvede alla raccolta di tutte le firme dei partecipanti, compresa la propria e quella dell’esperto; 
•	accerta l’avvenuta compilazione dell’ anagrafica dei corsisti e degli strumenti di monitoraggio e di avvio in caso di modulo rivolto ad adulti (ad es. personale docente), compila direttamente l’anagrafica dei corsisti, acquisendo le informazioni necessarie unitamente alla liberatoria per il trattamento dei dati, nonché gli strumenti di monitoraggio e di avvio in caso di modulo rivolto agli allievi; 
•	cura in tempo reale il registro delle presenze in GPU, monitorando la riduzione dei partecipanti soprattutto in relazione al numero previsto; 
•	cura il monitoraggio fisico del corso, contattando gli alunni in caso di assenza ingiustificata; 
•	mantiene il contatto con i Consigli di Classe di appartenenza dei corsisti per monitorare la ricaduta dell’intervento sul curricolare anche utilizzando gli strumenti di monitoraggio previsti in GPU; 
•	svolge compiti di coordinamento fra le diverse risorse umane che partecipano all'azione e compiti di collegamento generale con la didattica istituzionale; 
•	partecipa con gli esperti alla valutazione/certificazione degli esiti formativi degli allievi. La partecipazione alle riunioni relative al modulo di sua competenza è parte integrante del suo incarico. 

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	Allegato B -Griglia di valutazione;
-	Curriculum Vitae in formato europeo;
-	Copia di un documento di identità valido.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
  la propria residenza
  altro domicilio: _____________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 
1.	Autorizza l’Istituto scolastico Direzione Didattica Statale “San Giovanni” di Terni al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dalla norma vigente  (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
2.	E’ consapevole di avere l’obbligo di mantenere riservati i dati e le informazioni di cui venga in possesso e comunque a conoscenza, di non divulgarli in alcun modo ed in qualsiasi forma e di non farne oggetto di utilizzazione a qualsiasi titolo per scopi diversi da quelli strettamente necessari all’esecuzione dell’incarico. In caso di inosservanza degli obblighi di riservatezza l’Amministrazione ha la facoltà di dichiarare risolto di diritto il contratto stipulato, fermo restando che  l’incaricato sarà tenuto a risarcire tutti i danni che dovessero derivare alla stessa Amministrazione.

Data						Firma	___________________________