Allegato  A				                     	
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Direzione Didattica  Statale “SAN GIOVANNI”
Via Liutprando, 32
05100 Terni (TR)

Oggetto: Domanda di partecipazione per la selezione del PERSONALE ATA per l’attuazione dei Progetti 
Progetto 10.2.1A-FSEPON-UM-2017-3  “ I come Infanzia, Innovazione, Integrazione”-
CUP I45B17000290007
Progetto10.2.2A-FSEPON-UM-2017-10 “Senza zaino: perché dare forma alle idee è un gioco da ragazzi”- 
CUP I45B17000280007

Il/La sottoscritto/a ______________________________   ________________________________________________
				Cognome 				Nome
nato/a a _________________________________________il______________________________________________ 
residente a_______________________________________Provincia________________________________________
in via/piazza/corso_______________________________________________ n. _______________________________
C.F. __________________________________________________ tel. ______________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
compilare in stampatello

CHIEDE

di partecipare alla selezione di cui all’oggetto  e di essere inserito/a nella graduatoria di PERSONALE ATA, per le attività del PON FSE 

Progetto 10.2.1A-FSEPON-UM-2017-3  “ I come… Infanzia, Innovazione, Integrazione”- CUP I45B17000290007

Progetto10.2.2A-FSEPON-UM-2017-10 “Senza zaino: perché dare forma alle idee è un gioco da ragazzi”- CUP I45B17000280007

in qualità di 

 ASSISTENTE AMMINISTRATIVO                                                             COLLABORATORE SCOLASTICO

CHIEDE
di essere inserito/a nella graduatoria di:

 ASSISTENTE AMMINISTRATIVO                                                             COLLABORATORE SCOLASTICO

di partecipare alla selezione di cui all’oggetto  e di essere inserito/a nella graduatoria di PERSONALE ATA, per le attività del PON FSE 

Progetto 10.2.1A-FSEPON-UM-2017-3  “ I come… Infanzia, Innovazione, Integrazione”- CUP I45B17000290007

Progetto10.2.2A-FSEPON-UM-2017-10 “Senza zaino: perché dare forma alle idee è un gioco da ragazzi”- CUP I45B17000280007

CONSAPEVOLE

delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA

di possedere i seguenti titoli e di aver svolto i seguenti incarichi:

Titoli e incarichi

TITOLI VALUTABILI	Spuntare i titoli posseduti	Riservato all’ufficio	
Diploma di scuola secondaria di primo grado (solo per Collaboratori Scolastici)			
Diploma di scuola secondaria superiore di secondo grado			
Altro diploma scuola secondaria II grado			
Diploma di laurea 			
Incarichi di collaborazione con il DSGA - solo per gli Assistenti
Amministrativi (Incarico di Sostituto del D.S.G.A.) – Max 60 mesi	Indicare n° mesi ____		
Seconda posizione economica			
Beneficiario Art. 7			
Incarichi specifici (Max n.5)	Indicare n° incarichi specifici attribuiti ____		
Attività svolta in progetti PON – POR (Max 8 esperienze)	Indicare n° attività PON-POR ____		
Corsi ECDL e/ o altre certificazioni (max  4)	Indicare n° Corsi/certifiazioni ____		
Tutti gli incarichi, le attività e le certificazioni dovranno essere dettagliatamente specificate nel Curriculum Vitae in formato europeo che, a tal fine, si allega alla presente.

Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
•	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 

•	Dichiara inoltre, di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati. 

Come richiesto allega

-	Curriculum Vitae in formato europeo;
-	Copia di un documento di identità valido.

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 
1.	Autorizza l’Istituto scolastico Direzione Didattica Statale “San Giovanni” di Terni al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dalla norma vigente  (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
2.	E’ consapevole di avere l’obbligo di mantenere riservati i dati e le informazioni di cui venga in possesso e comunque a conoscenza, di non divulgarli in alcun modo ed in qualsiasi forma e di non farne oggetto di utilizzazione a qualsiasi titolo per scopi diversi da quelli strettamente necessari all’esecuzione dell’incarico. In caso di inosservanza degli obblighi di riservatezza l’Amministrazione ha la facoltà di dichiarare risolto di diritto il contratto stipulato, fermo restando che  l’incaricato sarà tenuto a risarcire tutti i danni che dovessero derivare alla stessa Amministrazione.

Data						Firma	___________________________