Allegato  A				                     AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                        Direzione Didattica  Statale “SAN GIOVANNI”
                       Via Liutprando, 32
       05100 Terni (TR)

Oggetto: Domanda di partecipazione per la selezione di ESPERTI ESTERNI per l’attuazione del Progetto PON “Potenziamento delle competenze di cittadinanza globale”- Avviso Prot. AOODGEFID/3340 del 23/03/2017.
il Progetto “Gaia: i colori del futuro” codice 10.2.5A-FSEPON-UM-2018-68  CUP I47I17000280006

Il/La sottoscritto/a ______________________________   ________________________________________________
				Cognome 				Nome
nato/a a _________________________________________il______________________________________________ 
residente a_______________________________________Provincia________________________________________
in via/piazza/corso_______________________________________________ n. _______________________________
C.F. __________________________________________________ tel. ______________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
compilare in stampatello

CHIEDE
di partecipare alla selezione di cui all’oggetto  e di essere inserito/a nella graduatoria di ESPERTO, per l’attuazione del Progetto PON “Potenziamento delle competenze di cittadinanza globale”- Avviso Prot. AOODGEFID/3340 del 23/03/2017.
il Progetto “Gaia: i colori del futuro” codice 10.2.5A-FSEPON-UM-2018-68 CUP I47I17000280006
e nel/i  seguente/i moduli formativi:

Indicare con X il/i Modulo/i (in caso di più moduli numerarli in ordine di preferenza) per il/i quale/i si intende partecipare alla selezione

Progetto “Gaia: i colori del futuro” codice 10.2.5A-FSEPON-UM-2018-68 CUP I47I17000280006

Indicare con X	Titolo modulo	Destinatari	n. esperti	Ore 	
	L'educazione ... vien mangiando	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Il giardino delle 'erbacce'	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	Ben-Essere	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	# Movimenti.amo_ la vita	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	
	'Facciamo la differenza' Prima giornata ecologica del quartiere	Allievi (Primaria primo ciclo)	1	30	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche dei percorsi formativi,

DICHIARA
sotto la personale responsabilità di:
-	essere in possesso della  cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
-	godere dei diritti civili e politici;
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
-	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
-	di non avere condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale;
-	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a  procedimenti penali  in relazione ai reati di cui agli art. 600-bis,600-ter, 600-quarter, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale e/o a sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori;
-	di non essere stati destituiti o dispensati dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi dell’art.127, comma 1 lett.d) del  Testo Unico 10/01/1957, n. 3;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 del presente avviso;
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione dell’Avviso di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.
-	Dichiara, inoltre:
-	di conoscere e di accettare i compiti specificati  nell’Art. 3 del relativo Avviso emanato da codesta Istituzione scolastica:
•	redigere progetto didattico relativamente alle tematiche previste dal modulo formativo che preveda obiettivi, competenze, attività, prove di verifica, percorsi operativi e traguardi;
•	organizzare l'offerta formativa sulla base di un'analisi dei livelli di partenza dei destinatari e coerentemente con le finalità, i tempi e le risorse disponibili.
•	accertarsi dei requisiti richiesti in ingresso ai partecipanti ed approfondire la conoscenza dei singoli allievi, al fine di modulare il proprio intervento e ottenere i massimi risultati formativi
•	predisporre i materiali didattici;
•	partecipare ad eventuali incontri propedeutici alla realizzazione delle attività  in itinere e conclusivi;
•	tenere incontri formativi  sulle specifiche tematiche oggetto dell'incarico ricevuto secondo il calendario concordato con la Istituzione scolastica;
•	svolgere attività di docenza;
•	verificare, in riferimento al proprio modulo, le competenze in ingresso dei destinatari al fine di accertare eventuali competenze già in possesso ed attivare misure adeguate;
•	stilare prove di verifica degli apprendimenti intermedie e finali;
•	interagire con il Referente Valutazione per il monitoraggio e la valutazione dell'impatto e dei risultati delle attività;
•	predisporre la relazione finale sull'intervento svolto  corredata di ogni documentazione utile;
•	accompagnare eventualmente gli allievi in uscite sul territorio;
•	Dovrà, inoltre:
•	accedere con la sua password alla Piattaforma dedicata;
•	entrare nella Struttura del Modulo di sua competenza;
•	definire ed inserire:
a)	competenze specifiche (obiettivi operativi);
b)	fasi del progetto (Test di ingresso, didattica, verifica);
c)	metodologie, strumenti, luoghi;
d)	eventuali certificazioni esterne (TIC, Inglese: finanziate).

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	Allegato B -Griglia di valutazione;
-	Curriculum Vitae in formato europeo;
-	Copia di un documento di identità valido.

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
  la propria residenza
  altro domicilio: _____________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 
1.	Autorizza l’Istituto scolastico Direzione Didattica Statale “San Giovanni” di Terni al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs 196/2003 così come novellato D.lgs  101/2018 titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dalla norma vigente  (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
2.	E’ consapevole di avere l’obbligo di mantenere riservati i dati e le informazioni di cui venga in possesso e comunque a conoscenza, di non divulgarli in alcun modo ed in qualsiasi forma e di non farne oggetto di utilizzazione a qualsiasi titolo per scopi diversi da quelli strettamente necessari all’esecuzione dell’incarico. In caso di inosservanza degli obblighi di riservatezza l’Amministrazione ha la facoltà di dichiarare risolto di diritto il contratto stipulato, fermo restando che  l’incaricato sarà tenuto a risarcire tutti i danni che dovessero derivare alla stessa Amministrazione.

Data						Firma	___________________________