ALLEGATO 1 – MODELLO DI CANDIDATURA

AVVISO PUBBLICO PER LA SELEZIONE
FORMATORI QUALIFICATI DISPONIBILI AD EFFETTUARE ATTIVITA’ DI DOCENZA/TUTORAGGIO 
NEL PIANO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DOCENTE 
IN PERCORSO DI FORMAZIONE E PERIODO ANNUALE DI PROVA A.S. 2023/2024

Al Dirigente Scolastico della Scuola Polo
Ambito 13 – Treviso Ovest
I.I.S. “Einaudi - Scarpa” di Montebelluna

Il/La sottoscritto/a
Cognome		Nome		
Nato/a a 		Data di nascita		
Cod. Fiscale		

	

	

	

	

	

Residente a		CAP e Prov.		
In via		N. Civico		
Telefono		Cellulare		
e-mail		
PEC		
In servizio a T.I. 	(minimo 5 anni nella scuola statale, escluso l’anno scolastico in corso) dal 	
Sede di servizio		
Classe di Conc. e disciplina		

chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla suddetta selezione e a tale scopo, sotto la sua personale responsabilità, dichiara:
-	Di essere consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicati;
-	Di essere un docente con contratto a Tempo Indeterminato da almeno 5 anni in servizio nella scuola statale (escluso l’anno scolastico in corso);
-	Di essere in possesso della cittadinanza italiana di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
-	Di godere dei diritti civili e politici;
-	Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	di non essere sottoposto/a a procedimento penale e di non essere stato sospeso dal servizio prestato presso una Pubblica Amministrazione;
-	di non essere stato oggetto di provvedimenti disciplinari da parte dell’Amministrazione di appartenenza;
-	di non trovarsi in alcuna posizione di incompatibilità con il pubblico impiego;
-	di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti nel presente avviso;
-	di aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ciascun contenuto;
-	di essere consapevole che, per l’affidamento dell’incarico, dovrà essere presentata l’autorizzazione per “Incarico in Collaborazione Plurima” dell’istituzione scolastica di servizio;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al GDPR 2016, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

A tal fine allega alla presente, compilata in ogni sua parte, anche la seguente documentazione:
•	Allegato 2 - Dichiarazione dei titoli e delle esperienze;
•	Allegato 3 – Consenso trattamento dati;
•	Curriculum vitae in formato europeo;
•	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità e del Codice Fiscale;

La candidatura a formatore qualificato viene presentata per i seguenti ambiti formativi: 

□ Innovazione della didattica delle discipline, buone pratiche metodologiche e valutazione didattica degli apprendimenti, finalizzati alla motivazione ad apprendere.

□ Inclusione, Bisogni Educativi Speciali, gestione della classe e dinamiche relazionali, motivazione ad apprendere.

Materiali/Documentazione a sostegno dell’attività che si intende proporre 
Il sottoscritto dichiara che l’attività di formazione per cui si candida sarà sostenuta da propria documentazione/materiale utile alla conduzione degli incontri di formazione.

Luogo e Data, __________________________         Firma__________________________________