MODELLO DOMANDA PERSONALE ATA
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto CPIA A. Manzi di 31100 -Treviso

Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione finalizzata al reclutamento di Personale ATA Collaboratore Scolastico;

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO

CHIEDE
di essere inserito/a nella graduatoria di Collaboratore Scolastico per le sedi di

 Spresiano – c/o Istituto Comprensivo di Spresiano Via Foscolo 4
 Cimadolmo – Via Roma 24
 Cessalto – Via Maggiore 175

Per le attività previste nell’Avviso: Corsi di alfabetizzazione e/o primo periodo per giovani adulti e adulti iscritti presso i Centri provinciali per l’istruzione degli adulti (CPIA) 

CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
a)	Titoli e incarichi
di possedere i seguenti titoli e di aver svolto i seguenti incarichi:

TITOLI VALUTABILI	Indicare/spuntare i titoli posseduti	Punteggio 	
Titolo di studio superiore a quello d’accesso al ruolo                                                              			
Permanenza senza soluzione di continuità nella scuola di attuale servizio	Indicare n° anni ____		
Per ogni anno di servizio di ruolo e non di ruolo nel profilo di appartenenza nelle scuole statali	
Indicare n° anni ____		
Per ogni periodo superiore a 15 gg. nel profilo di collaboratore scolastico nelle scuole, anche private.	
Indicare n° periodi_____		

Tutti gli incarichi, le attività e le certificazioni dovranno essere dettagliatamente specificate nel Curriculum Vitae in formato europeo che, a tal fine, si allega alla presente.

b)	Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
Di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità e inconferibilità ai sensi del D.Lgs. 08.04.2013, n. 39 (in G.U. n. 92 del 19.04.2013, in vigore dal 04.05.2013), per incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’art. 1, commi 49 e 50, della Legge 6/11/2012, n. 190. In particolare di: 
•	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati. 

c)	Privacy
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 

AUTORIZZA

L’Istituto CPIA A. Manzi di Treviso al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data _____________							

FIRMA DEL CANDIDATO
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