ALLEGATO  3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALLO SVOLGIMENTO DI ALTRI INCARICHI O CARICHE O ATTIVITA’ PROFESSIONALI
(ART. 15 COMMA 1 LETT. C  DEL D.LGS.33/2013)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________ (____) il _____________________

residente a _______________________________________________________________________ (______)

in via ___________________________________________________________________________ n. ______

C.F._______________________ tel. _______________ e-mail _____________________________________

in relazione all’incarico di
_________________________________________________________________________________________

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000:
 di svolgere i seguenti incarichi con enti di diritto privato regolati o finanzianti dalla Pubblica Amministrazione
Soggetto conferente		
Tipologia incarico		
Data incarico		
Data fine incarico		
Gratuito	 si	 no 	
 di non svolgere i seguenti incarichi con enti di diritto privato regolati o finanzianti dalla Pubblica Amministrazione. 

 di essere titolare delle seguenti cariche in enti di diritto privato regolati o finanzianti dalla Pubblica Amministrazione
Soggetto conferente		
Tipologia carica		
Data carica		
Data fine carica		
Gratuito	 si	 no 	
 di non essere titolare delle seguenti cariche in enti di diritto privato regolati o finanzianti dalla Pubblica Amministrazione
 di svolgere le seguenti attività professionali
Soggetto conferente		
Tipologia attività		
Data inizio		
Data fine 		
Gratuito	 si	 no 	
 di non svolgere le seguenti attività professionali 

Si impegna infine a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che interverranno nel corso dell’incarico.

_____________ lì, ____________							In fede
										_____________________