Allegato 1 istanza di partecipazione
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO
Oggetto:	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ESPERTO FORMATORE  “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Asse l-Istruzione—Fondo di Rotazione. Incoerenza con Asse I — Istruzione — Fondo Sociale Europeo (FSE) - Obiettivo Specifico 10.2 — Azione 10.2.2. sottoazione 10.2.2A “Competenze di base”. Avviso pubblico per lo sviluppo del pensiero logico e computazionale e della creatività digitale e delle competenze di “cittadinanza digitale”, Prot. 2669 del 03/03/2017. 

Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA  DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	
SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO
CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione di cui all’oggetto e di essere inserito/a nella graduatoria di:
ESPERTO  FORMATORE 

per le attività del PON FSE 
1.	Progetto: “Robotica educativa e cittadinanza digitale  – codice 10.2.2A-FdRPOC-FR-2018-27  
nel/i seguente/i Modulo/i
.	Titolo modulo e Attività	
	Cittadini digitali consapevoli e creativi	
	Applicazioni robotiche creative 	
	Applicazioni robotiche creative 2	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
Sotto la personale responsabilità di: 
-	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
-	godere dei diritti civili e politici; 
-	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
-	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
-	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
-	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto; 
-	di essere consapevole che può anche non ricevere alcun incarico/contratto;
-	di possedere titoli e competenze specifiche più adeguate a trattare i percorsi formativi scelti.
Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
-	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
-	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
-	di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati.

Come previsto dall’Avviso, allega: 
-	copia di un documento di identità valido; 
-	Curriculum Vitae in formato europeo con indicati i riferimenti dei titoli valutati di cui all’allegato 2 - Tabella di autovalutazione. 
-	Dichiara, inoltre:

-	di conoscere e di accettare le seguenti condizioni:
o	Partecipare, su esplicito invito del Dirigente, alle riunioni di organizzazione del lavoro per fornire e/o ricevere informazioni utili ad ottimizzare lo svolgimento delle attività;
o	Concorrere alla definizione della programmazione didattica delle attività ed alla definizione dei test di valutazione della stessa;
o	Concorrere alla scelta del materiale didattico o predisporre apposite dispense di supporto all’attività didattica;
o	Concorrere, nella misura prevista dagli appositi regolamenti, alla registrazione delle informazioni riguardanti le attività svolte in aula e la valutazione delle stesse sulla piattaforma ministeriale per la gestione dei progetti;
o	Svolgere le attività didattiche nei Plessi dell’Istituto;
o	Redigere e consegnare, a fine attività, su apposito modello, la relazione sul lavoro svolto.
o	Di essere disponibile ad assicurare la propria disponibilità nel periodo stabilito dall’art. 3 del bando 

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione: 
 La propria residenza 
 altro domicilio: ________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 
AUTORIZZA
L’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).
Data						Firma	___________________________

Allegato 2 scheda di autovalutazione esperto
Progetto  “Robotica educativa e cittadinanza digitale  – codice 10.2.2A-FdRPOC-FR-2018-27 MODULI______________________________________________
            SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE		 ESPERTO FORMATORE 
COGNOME E NOME _________________________
TITOLO 	Punteggio	Max punti	PUNTEGGIO A CURA CANDIDATO	PUNTEGGIO A CURA AMM.NE	
Titoli			
1.	Possesso titoli di studio  (*)
Diploma di Laurea 
Vecchio ordinamento universitario, ovvero la corrispondente classe di laurea specialistica di cui al nuovo ordinamento, congruenti con le finalità del modulo progetto ( Ingegneria informatica, elettronica,
             Matematica e fisica)

Laurea triennale congruente con le finalità del modulo-progetto (vedi sopra)
Diploma di scuola media superiore o equipollente, congruenti con le finalità del modulo progetto (tecnico informatico/elettronico)

Diploma di scuola media superiore o equipollente, (Liceo pedagogico o Istituto Magistrale)

(*) si valuta un solo titolo	Punti 10 

Punti 5 

Punti 3

Punti 1	Max 10			
Altri titoli			
2.	Possesso di titoli specifici afferenti la tipologia di intervento
Master o dottorato di ricerca congruenti con le finalità del modulo- progetto, conseguito presso Università in Italia o all’estero della durata minima di un anno
Corsi di perfezionamento, diploma o attestato di corsi di specializzazione o di borse di studio congruenti con le finalità del modulo-progetto, della durata minima di un anno	

Punti 2 

Punti 1 per titolo	

Max 6

Max 4			
3.	Competenze Specifiche
Altri titoli culturali/professionali congruenti con le finalità del modulo- progetto, acquisiti presso istituti, Enti, pubblici e privati, ed associazioni accreditate per la formazione o aggiornamento attinenti alle finalità del modulo-progetto della  durata di almeno di 20 ore  	PPunti 2 per ogni titolo	
Max 10			
Esperienze professionale			
4. Esperienze da formatore/tutor in                   progetti PON
 -Docenza in corsi PON formazione Alunni e/o docenti congruenti con finalità al modulo-progetto
- Tutor d’aula/Facilitatore/valutatore in corsi PON	
Punti 1 per ogni modulo 	MMax 5

			
5.	 Corsi di formazione in qualità di docente pertinenti con l’incarico cui si concorre	Punti 1 per ogni corso 	Max 5			
6.	Animatore digitale , funzione strumentale nuove tecnologie, membro team Innovazione 	Punti 3 animatore digitale
Punti 2 funzione strumentale 
Punti 1 team Innovazione 	Max 6			
7.	 Anzianità di servizio nel ruolo di appartenenza	Punti 1 fino a 10 anni e punti due da 11 a 15 anni servizio
Punti 0,25 per ogni anni di servizio oltre 15 anni	Max 4			

Data ______________						Firma ____________________

Allegato 3  PON FSE 
Codice Identificativo Progetto: 10.2.2A FdRPOC-FR-2018-27   – Liberatoria 
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
del ISTITUTO COMPRENSIVO DI TOLMEZZO

Liberatoria per la pubblicazione on line dei materiali didattici prodotti relativi alla selezione per personale interno della Pubblica Amministrazione, mediante procedura comparativa di titoli ed esperienze professionali, finalizzata alla definizione di una graduatoria per attività di ESPERTO/TUTOR
Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambientiper l’apprendimento” 2014-2020. Asse l-Istruzione—Fondo di Rotazione. Incoerenza con Asse I — Istruzione — Fondo Sociale Europeo (FSE) - Obiettivo Specifico 10.2 — Azione 10.2.2. sottoazione 10.2.2A “Competenze di base”. Avviso pubblico per lo sviluppo del pensiero logico e computazionale e della creatività digitale e delle competenze di “cittadinanza digitale”, Prot. 2669 del 03/03/2017. 

l/la sottoscritto/a ___________________________________________________ in qualità di docente 

autorizza LA SCUOLA 

alla pubblicazione e all’uso del materiale nelle forme che verranno ritenute più idonee, senza la corresponsione di alcun compenso.

Il/la sottoscritto/a riconosce che tutte le informazioni, i dati, le immagini allegate al materiale presentato rientrano nella sola ed esclusiva responsabilità delle persone dalle quali tali contenuti provengono. A tal proposito dichiara e garantisce di tenere indenne e manlevare la Scuola capofila della rete, nonché i soggetti ad essa collegati o da essa controllati, i suoi rappresentanti, dipendenti nonché qualsivoglia suo partner da qualsiasi obbligo risarcitorio, incluse le ragionevoli spese legali, che possano derivare dai contenuti trasmessi o inviati dal sottoscritto, da una violazione delle norme che ne regolamentano l'uso, e da una violazione dei diritti di terzi.

DICHIARA INOLTRE

di non avere nulla a pretendere, a nessun titolo e per qualsiasi ragione, a fronte dell’utilizzo  dell’immagine del sottoscritto. Inoltre, con la presente, il/la sottoscritto/a vieta l’uso delle immagini a scopo commerciale, nonché qualsiasi uso in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del/dei soggetto/i fotografato/i o ripreso/i. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del/la firmatario/a per l’intero periodo corrispondente al ciclo formativo in corso all’atto della compilazione

 Luogo e data __________________________                           	 Firma __________________________