Allegato 1
Al Dirigente Scolastico 
dell’Istituto Comprensivo  
“F.lli Corrà”
Via Rimembranza 44
ISOLA DELLA SCALA (VR)

Oggetto: MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.
Il/La sottoscritto/a________________________nato/a ________________________ il ________________________, residente a ____________________ in via/piazza ____________ _________________ codice fiscale ___________________________, recapito telefonico ______________cell._______________e mail________________ 
CHIEDE
di partecipare alla selezione per titoli di esperto nell’ambito del progetto Sport Gioco.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
1. di essere nato/a a _________________________il ________________________;
2. di essere residente in ________________________________ (Prov. _________)
Via ____________________________________ n° ______ CAP _________ recapito telefonico ____________altro recapito telefonico ____________________, eventuale domicilio, se diverso dalla residenza    _____________________________________;
3. di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ___________ ;
oppure
di essere cittadino di uno degli Stati membri dell’Unione Europea  _______________;
4. di godere dei diritti civili e politici;
5. di non aver riportato condanne penali;
6. di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
7. di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti;
8. di prestare consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003;
9. di essere nella seguente posizione lavorativa relativamente al profilo dell’Avviso: Personale profilo: ______(specificare A, B C ossia se interno all’Istituto, se di altra Istituzione scolastica, se esterno)
Pertanto, in caso di stipula del contratto, presenterà la formale autorizzazione dell'Amministrazione d’ appartenenza (art. 53 del D.Lvg. n. 165/2001).
SI IMPEGNA
- a svolgere, fin dall’assegnazione dell’incarico, i compiti e le funzioni previste nell’avviso di selezione;
- ad accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni previste nell’Avviso pubblico.
A tal fine allega:
•	una copia del CV, datato e firmato in originale, redatto secondo il format europeo (ed eventuale portfolio professionale);
•	copia del documento d’identità in corso di validità;
•	scheda sintetica compilata e sottoscritta;
•	Eventuale autorizzazione dell’Amministrazione di appartenenza;
•	Altra documentazione utile alla valutazione (specificare): _____________________ 
Il/La sottoscritto/a si impegna concordare con il Responsabile di progetto, in caso di nomina e prima dell’inizio del corso, la programmazione del modulo. 
“Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamante dall’art 76 del DPR 445/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità. Ai sensi del D.Lgs 196/2003 dichiaro, altresì di essere informato che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo competono al sottoscritto tutti i diritti previsti dall’art 7 della legge medesima.” 
Luogo e data ___________________                                                      Firma             
 (obbligatoria a pena di nullità della domanda)
							______________________________

Allegato 2 

Cognome e nome ……………………………………... 
DICHIARA

di essere in possesso dei seguenti requisiti richiesti dagli artt. 4 e 5 dell’Avviso pubblico:
TABELLA DI VALUTAZIONE TITOLI CULTURALI/ DELLE ESPERIENZE E TITOLI PROFESSIONALI
	
Verranno valutati soltanto i titoli di cui siano dichiarati gli estremi e in particolare: indicazioni bibliografiche, sede, data e durata degli interventi, oggetto degli stessi e comunque tutti i dati e le informazioni necessari e sufficienti per permettere di svolgere gli accertamenti dovuti. In caso di informazioni generiche e indefinite non sarà attribuito alcun punteggio. Al fine di valutare l’esperienza del candidato nella disseminazione delle esperienze professionali e di ricerca, saranno prese in considerazione esclusivamente le pubblicazioni inerenti alla didattica e ai processi educativi in ambito scolastico. 
Verranno valutate solo le esperienze di cui siano dichiarati gli estremi dei contratti o della nomina, l’ente committente, l’oggetto e la durata (data di inizio e di fine), e comunque tutti i dati e le informazioni necessari e sufficienti per permettere di effettuare in modo agevole ed immediato la valutazione. In caso di informazioni generiche e indefinite non sarà attribuito alcun punteggio. 	

A 	Titoli culturali e professionali 	Valutazione 	*auto 
valutaz. 	Punti 
assegnati 	
1 	Laurea vecchio ordinamento Scienze delle attività motorie e sportive 
(in alternativa al punteggio di cui al punto 2) 	• Punti 30 per votazione 110 e lode 
• Punti 28 per votazione 110 
• Punti 25 per votazione da 109 a 99 
• Punti 20 per votazione fino a 98 			
2 	Laurea triennale in Scienze delle attività motorie e sportive (in alternativa al punteggio di cui al punto 1) 	• Punti 30 per votazione 110 e lode 
• Punti 28 per votazione 110 
• Punti 25 per votazione da 109 a 99 
• Punti 20 per votazione fino a 98 			
3 	Specializzazione come preparatore atletico e sportivo 	• Punti 15 per votazione 110 e lode 
• Punti 12 per votazione 110 
• Punti 10 per votazione da 109 a 99 
• Punti 5 per votazione fino a 98 
			
4 	Corso di perfezionamento/Master (60 CFU) annuale inerente la disciplina del profilo per cui ci si candida
2 punti cad.	5 punti (massimo 2 valutabili)			
TOTALE A 			
B 	Titoli ed Esperienze lavorative 	Valutazione 			
1 	Esperienze di attività professionale in qualità di educatore per l’attività motoria presso scuole dell’infanzia/primarie	Punti 4 per ogni anno. Max 20 punti			
2 	Esperienze di attività professionale in qualità di esperto di attività sportiva presso scuole dell’infanzia/primarie	Punti 4 per ogni anno. Max 20 punti			
3 	Altre esperienze documentate nel settore sportivo	Punti 2 per ogni esperienza sino ad un massimo di 5 esperienze (max 10 Punti) 			
totale B 			
(*) da compilare a cura del candidato 	totale A+B 			
Offerta Economica (solo per gli esperti esterni all’Amministrazione)		

Luogo e data ___________________                             Firma             
 (obbligatoria a pena di nullità della domanda)
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LA COMMISSIONE
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N.B.: È indispensabile dichiarare esaurientemente, nel proprio curriculum vitae et studiorum, titoli ed 
esperienze posseduti al fine di ottenere il punteggio dichiarato. 
2) L’amministrazione si riserva di richiedere le copie autenticate dei titoli indicati dall’aspirante. 
(*) L’aspirante dovrà compilare la colonna sottostante, i cui punteggi saranno validati ed avallati dalla Commissione se rispondenti. In caso di mancata compilazione, il/la candidato/a verrà escluso/a. In caso di mancata compilazione di un’area relativa al titolo valutabile, non sarà attribuito il punteggio né data la possibilità di sanare l’errore, anche se il titolo è dichiarato nel curriculum vitae et studiorum.